附件3

重庆市巴南区社会办养老机构接收巴南区籍老年人花名册
（ 年 月 日）
填报单位（盖章）：
序号	姓名	性别	身份证号码	户籍地址	入院时间	离院时间	房
（床）号	实住时间	家属电话	护理等级	老人签字
自理	介助	介护
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填写说明	1、本表只填写符合补贴条件的对象；实住时间填写以月为单位。
2、护理等级在自理、介助、介护栏内打“√”。此表由社会办养老机构填写，一式叁份报区民政局，同时须在机构内公示7天
填表人：
单位负责人：