申请法律援助所需经济状况证明等证明材料

日期：2021-05-24

【字号：大中小】

告知承诺书

〔年〕第号

一、基本信息

（一）申请人

姓名：联系方式：

证件类型：证件编号：

户籍地地址：

现居（常）住地地址：

（二）法律援助机构

名称：

联系人：联系方式：

单位地址：

二、法律援助机构告知

（一）证明事项名称及用途

申请人经济状况证明等证明材料，用于证明申请人符合《重庆市法律援助条例》及相关规范性文件规定的法律援助经济困难标准或条件。

（二）设定证明的依据

《重庆市法律援助条例》“第十二条第一项至第六项”“第二十五条第一款第三项”“第二十七条第一项至第八项”。

（三）证明的内容

1. 证明申请人属于特定事项免予经济状况审查，且符合法律援助条件的2类证明材料；

2. 证明申请人属于特定人员免予经济状况审查，且符合法律援助条件的11类证明材料；

3. 证明申请人及共同生活家庭成员人均月收入属于在申请人户籍地、经常居住地或者受理申请的法律援助机构所在地的城乡居民最低生活保障标准的两倍以内。

（五）告知承诺的适用对象

申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺、无法承诺或者不愿配合法律援助机构事中事后核查的，应当提交《重庆市法律援助条例》规定的证明材料。有较严重的不良信用记录或者存在曾作出虚假承诺等情形的，在信用修复前不适用告知承诺制。

（六）承诺的方式

采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向法律援助机构提交申请人签字并捺印后的告知承诺书原件。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，法律援助机构不再索要有关证明而依据书面承诺办理法律援助有关事宜。

（八）法律援助机构的核查权力

申请人选择告知承诺方式申请法律援助的，即代表授权并同意配合法律援助机构自行核实或向所涉及的部门、机构查询、核对本人及家庭的基本情况和经济状况等信息（授权核查所涉及的部门、机构包括但不限于：军队、财政、公安、卫生、医疗、人社、自然资源、市场监管、税务、公积金、车船管理、统计、残联、教育、农业、退役军人、计生、民政、法院、监狱戒毒、扶贫、工会、应急管理、银行、保险、证券、通信、能源、第三方支付、征信等），并同意法律援助机构对本人获得法律援助的信息向社会公开，公开时限为3个月。

（九）不实承诺的责任

申请人承诺是否属实的信用记录将纳入重庆公共信用信息目录，导入全市统一的“告知承诺系统”。对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

1. 不予法律援助或终止法律援助；2. 支付已实施法律援助的费用；3. 列入失信名单实施联合惩戒；4. 构成犯罪的，追究刑事责任。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓法律援助机构告知的全部内容；

（二）符合证明事项告知承诺的适用情形，具体是（勾选）：

□主张因见义勇为行为产生的民事权益；

□是残疾人且合法权益受到侵害；

□是义务兵、供给制学员或其近亲属；

□是执行作战、重大非战争军事行动任务的军人或其近亲属；

□是烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属；

□是申请并获得法律援助之日起12个月内再次申请法律援助的人员；

□是市外来渝因涉嫌犯罪被羁押且无法联系近亲属的人员；

□是正在接受社会救助的对象（具体是：□最低生活保障□特困人员供养□因自然灾害等原因接受政府临时救助）；

□是接受司法救助的人员；

□在社会福利机构中由政府或者慈善机构出资供养的人员；

□依靠政府或者单位给付抚恤金生活；

□属于原建档立卡贫困户；

□属于工会认定困难职工家庭；

□经济状况困难（勾选此类，需填报法律援助申请人经济状况表）。

（三）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

（四）愿意配合司法行政机关、法律援助机构依法对上述内容进行调查、核查、核验；

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人：法律援助机构：

（签字捺印）（盖章）

年月日年月日

（本文书一式两份，法律援助机构与申请人各执一份）

法律援助申请人经济状况表

申请人个人情况

姓名

身份证号

其他证件

证件号

户籍地

现居（常）住地

申请人家庭成员情况

家庭成员

姓名

性别

年龄

与申请人关系

所在单位

职业

说明：1.家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父母、外祖父母，具有法定扶养关系的兄、弟、姐、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继子女、非婚生子女等。2.家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校；未读书的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业”一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或其他无业人员的，在“职业”一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。

申请人家庭经济状况

申请人个人及其家庭成员收入状况（申请之日前12个月的可支配收入）

姓名

关系

工资性

收入

经营性

收入

财产性

收入

转移性

收入

合计

本人

总计

说明：1.工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。2.经营性收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入3.财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等。4.转移性收入包括养老金或者离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的住房公积金、征地补偿等。

申请人个人及其家庭成员资产状况

别墅、高档住宅：无□ 有□

城镇房产及其面积：无 □ 有□ 套，平方米

汽车（经营性运输工具除外)：无□ 有□

现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产款：元

重大支出和其他状况

备注

申请人个人承诺

本人作出如下同意且承诺：

（一）本人已经充分了解《法律援助条例》《重庆市法律援助条例》之规定，充分知晓申请和接受法律援助应具备的条件和要求；

（二）本人申报的经济状况填写的以上信息和内容全面，真实、准确；

（三）本人同意在申请和获得法律援助后，申请人选择告知承诺方式申请法律援助的，即代表授权并同意配合法律援助机构自行核实或向所涉及的部门、机构查询、核对本人及家庭的基本情况和经济状况等信息（授权核查所涉及的部门、机构包括但不限于：军队、财政、公安、卫生、医疗、人社、自然资源、市场监管、税务、公积金、车船管理、统计、残联、教育、农业、退役军人、计生、民政、法院、监狱戒毒、扶贫、工会、应急管理、银行、保险、证券、通信、能源、第三方支付、征信等），并同意法律援助机构对本人获得法律援助的信息向社会公开，公开时限为3个月。

（四）以上信息不实，本人愿意承担以下法律责任和后果：1.不予法律援助或终止法律援助；2.支付已实施法律援助的费用；3.依法列入失信名单实施联合惩戒；4.若构成犯罪的，被追究刑事责任。

（五）上述承诺及授权是本人真实意思的表示。

申请人（签名盖章）：

年月日

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