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银行选择：

工商银行交通银行浦发银行

农业银行建设银行中信银行  

中国银行       三峡银行     邮政储蓄银行

重庆银行招商银行     重庆农村商业银行

民生银行      恒丰银行             

*请填写所选银行名称:

__________________

国籍选择：

中国大陆   中国香港   中国澳门   中国台湾

其他国家（请填写具体国家）

*请填写所选国籍:

___________________

职业类别选择：

公司职员工人  私营业主  农民学生

公务员/事业单位军人警察自由职业者其他

*请填写所选职业类别:

___________________

*参保类别:

□职工□居民

*常住地址：

*手机号码：

紧急联系人：

与本人关系

紧急联系人

身份证号码

紧急联系人手机：

代理人个人资料

*姓名

*手机号码：

*证件类型：

□居民身份证□其他

*证件号码：

*代理对象类别

与被代理人关系

□单位职工

*单位经办人:*单位编号：*单位名称：

□精神病人

□配偶      □父母、成年子女、其他近亲属
□所在单位或居住所地的居委会、村委会指派的工作人员。

□行动不便人员

申请人（或代理人）

签字并按手印：签字日期：