| [ 索引号 ] | 11500113709450703N/2022-00117 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 市场监管、安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 行政执法 |
| [ 发布机构 ] | 巴南区应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2022-10-09 | [ 发布日期 ] | 2022-10-09 |
重庆市巴南区南彭街道 “7·3”非生产安全事故调查报告
2022年7月3日18时35分，在重庆市巴南区南彭街道巨龙桥村8组一场地内发生一起触电致1人死亡事故。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急局牵头成立了由区公安分局、区总工会、南彭街道等部门和单位派员组成的南彭街道“7·3”一般触电死亡事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加，同时聘请了国网重庆市电力公司市南供电分公司三名电力专家组成专家技术组。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任，总结了事故教训，提出了整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位和人员基本情况
（一）王强，系个体工商户，经营场所：重庆市巴南区南彭街道巨龙桥村8组。
（二）钟攀（死者），男，25岁，汉族。
（三）钟德均，男，50岁，系钟攀大伯，重庆皓康再生资源回收有限公司合伙人。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年4月5日，钟攀联系王强合伙人陈建新，双方达成口头协议，钟攀以每月300元租赁其场地内空闲简易工棚。4月6日，钟攀通过微信转账，支付了一个季度租金，并于当日将自己购买的二手泡沫化坨机搬运至简易工棚，同时自行为二手泡沫化坨机安装了电源线路及空开。
2022年7月3日18时许，钟攀找到其大伯钟德均让其帮忙热熔加工收购来的废旧泡沫。18时30分，钟攀与钟德均驾驶渝A35J5T轻型仓栅式货车装运泡沫到达简易工棚。钟攀打开二手泡沫化坨机电源开关，开始热熔加工泡沫作业。18时40分许，钟攀身体触碰到二手泡沫化坨机外壳，被泄漏电流电击后，趴在泡沫化坨机传送皮带上。
（二）应急处置情况
事发时，正在工棚外侧的钟德均听到钟攀的呼声后，立即上前查看情况，见其呼喊无应答，随即从钟攀背后抱住其身体，拖至旁边的空地上。后立即拨打了120电话，并与王勇（王强聘请的工人）一起将钟攀抬上车，送往医院，后由120救护车送往重医附二院抢救。钟攀后因伤势过重，经抢救无效于当天23时14分死亡。
三、造成的人员伤亡和直接经济损失情况
死亡1人，无直接经济损失。
事故技术分析
2022年7月11日，调查组组织相关人员及技术专家组对事故现场进行了踏勘、拍照、量测，向有关人员了解情况，对泡沫化坨机进行了电气性能检测，具体情况如下：
（一）基本情况
2021年10月，在广州从事墙布、地胶买卖的钟攀，生意不景气，回到重庆在家待业，2022年4月，因生活压力大，决定从事回收泡沫热熔加工工作。其个人购买了二手泡沫化坨机，从外界回收废旧泡沫，自行加工热熔成块，销售给自己亲戚经营的重庆皓康再生资源回收有限公司。
（二）事故现场踏勘、测量情况
1.事故泡沫化坨机型号及参数：不详，由于机器为钟攀自行购买的二手机器，无机器相关资料，且机器外壳严重磨损，机器铭牌已经脱落。泡沫化坨机的传动电机和加热电源外观图片（见图1、图2）。
图1 传动电机 图2 加热电源外观
2.泡沫化坨机电源的三部分电源均未接漏电保护，只有空开，机器外壳也未采取接地措施。图3中两只白色空开为两个单相电源向机器加热部件供电，黑色空开为三相电源向机器旋转电机供电。
图3 电源空开
3.在泡沫化坨机断开前端所有电源情况下，测量空开下桩头导线对泡沫化坨机设备外壳的通断情况，经绝缘电阻测试仪测量为0兆欧，见图4。
图4 绝缘电阻测量情况
4.将泡沫化坨机接入电源后，测量机器金属外壳对地电压情况。经万用表测量，电机转轴对地电压为182V，进料口金属外壳对地电压162V，见图5、图6。
图5 电机转轴对地电压 图6 金属外壳对地电压
经过技术检测可以发现，钟攀自行购置和安装的泡沫化坨机存在严重的漏电情况，其由于自身缺乏基本的电气安全知识，在泡沫化坨机供电电源回路中，没有加装漏电保护，设备外壳也未可靠接地，导致钟攀在使用泡沫化坨机过程中，身体裸露部位接触到机器金属外壳，被泄露电流电击致死。
（三）事故技术原因分析
通过事发现场勘验以及相关人员的陈述相结合，可以判定，钟攀购入安全性能不合格的二手泡沫化坨机后，自己在缺乏基本的电气安全知识的情况下，将泡沫化坨机接入电源，既未在电源空开处安装漏电保护，也未将泡沫化坨机金属外壳可靠接地，致使泡沫化坨机接入电源后，机器外壳就带有162-182V的电压。钟攀在融化废旧泡沫过程中，也未佩戴绝缘防护用品，身体裸露部位接触到泡沫化坨机金属部位后发生触电事故。
1.钟攀缺乏基本电气安全知识，在未取得电工操作证的情况下，安装泡沫化坨机时，未按照《GB13955-1992 漏电保护器安装和运行》第4.2.3.2 条 “TT系统的电气线路或电气设备，应优先考虑装设漏电保护器，作为防范电击的保护措施”要求，在不知道二手泡沫化坨机电气性能和绝缘效果的情况下，没有在机器供电回路中安装低压漏电保护器，导致钟攀在接触外壳触电时，不能及时切断电源，为事故发生埋下了安全隐患。
2.钟攀安装泡沫化坨机时，违反《GB50169-2006 电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》第3.1.1条“电气装置下列金属部分，均应接地或接零：1.电机、变压器、电器、携带式或移动式用电器具等的金属底座和外壳；2.电气设备的传动装置；13.电热设备的金属外壳”规定，在自行安装二手泡沫化坨机时，没有将电动机外壳和加热部位外壳接地，由于机器内部绝缘损坏，设备外壳带电无法通过接地导入大地，致使钟攀站在地上接触到设备金属外壳时发生触电。
（四）结论
综合上述分析：钟攀购买电气性能不合格的二手泡沫化坨机，在未取得电工操作证的情况下，自行进行不规范安装电气线路，致使机器接入供电回路后缺少了漏电保护和接地保护，钟攀在融化泡沫时接触到带电的金属外壳，是本次触电事故的直接原因。
五、事故原因和性质
通过现场勘察、收集证据资料和证人证言，调查组综合分析推断，认定该起事故系钟攀自行购买电气性能不合格的二手泡沫化坨机，在未取得电工操作证的情况下，不规范安装电气线路，在从事泡沫热熔加工过程中，接触到带电的金属外壳，触电受伤致死亡，不是生产经营单位在生产经营活动中发生的事故，故不是生产安全事故。其理由如下：
该事故的主体不是生产经营单位。按照《中华人民共和国安全生产法》第二条规定，该法适用的主体是生产经营单位。在本次事故中，钟攀作为一个自然人，自行购买设备从事泡沫热熔加工，也从未聘请过任何人参与生产经营活动，其从事目的仅仅在于暂时解决家庭经济生活压力大，不符合生产经营单位的组织构架。结合《中华人民共和国安全生产法》第一条“防止和减少生产安全事故，保障人民群众生命和财产安全”的立法目的，由此可见，该起事故不是一起生产经营单位在生产经营过程中发生的事故，故不是生产安全事故。
六、事故防范措施建议
为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议如下：
一是购买产品质量合格的电气设备；二是从事电气线路设备安装，需取得特种作业人员操作证（电工）。
南彭街道“7·3”一般触电死亡事故调查组
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