| [ 索引号 ] | 11500113709450703N/2022-00119 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 市场监管、安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 行政执法 |
| [ 发布机构 ] | 巴南区应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2022-10-09 | [ 发布日期 ] | 2022-10-09 |
重庆怡海通建材有限公司 “7·5”一般高处坠落死亡事故调查报告
2022年7月5日7时05分许，重庆怡海通建材有限公司在环形旋转窑彩钢棚修缮作业过程中，发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急局牵头成立了由区公安分局、接龙镇、区总工会等部门和单位派员组成的重庆怡海通建材有限公司“7·5”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
重庆怡海通建材有限公司（以下简称重庆怡海通公司），为有限责任公司，成立于2013年，法定代表人刘炼生，实际负责人梁国荣，公司营业执照统一社会信用代码：915001130736672608，经营范围：一般项目：制造、销售：建材（不含化学危险品）、页岩砖（不含开采）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），公司地址：重庆市巴南区接龙镇自力村大屋基组739号。
二、事故发生经过和事故应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年1月15日，重庆怡海通公司刘炼生与梁国荣签订了《承包合同》，约定从2022年3月1日至2024年2月29日期间，将公司的经营权承包给梁国荣，由梁国荣全面负责以公司名义从事生产经营管理。
2022年6月底，重庆怡海通公司环形旋转窑受天气（大风）影响，部分彩钢棚受损严重急需修缮。为此，重庆怡海通公司实际负责人兼重庆骏鼎建材有限公司法定代表人梁国荣便安排在重庆骏鼎建材有限公司从事彩钢棚修缮的唐道远等三人到重庆怡海通公司从事环形旋转窑彩钢棚修缮作业。
2022年7月5日6时左右，唐道远、袁颖和李鸿三名工人开始对环形旋转窑彩钢棚进行修缮，李鸿和唐道远负责在环形旋转窑彩钢棚上修缮，袁颖负责在地面协助。作业至7时05分许，唐道远在彩钢棚通风口处解开安全绳带挂钩，往下走向彩钢棚边沿过程中，不慎踩破老化的玻纤瓦坠落至地面，安全帽跌落在一旁。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，亲眼目睹的袁颖、现场负责人刘发礼等人立即上前查看并拨打了“120”电话。后经到场“120”医务人员抢救无效宣布唐道远死亡。赓即刘发礼向接龙镇报告了该情况。
（三）伤亡人员基本情况
死者唐道远，男，54岁，汉族。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失98万元。
事故技术分析
（一）施工现场踏勘
2022年7月5日，调查组组织相关人员对事故进行了现场踏勘，并进行了拍照和量测，向有关人员了解有关情况。
该
事故为重庆怡海通公司环形旋转窑，长约360米，窑宽约13.588米，直径约130米，该环形旋转窑搭设有带通风口的彩钢棚，四周由钢柱支撑，桁架为钢制结构，檩条为树干，屋面板为玻纤瓦，地面为夯实泥土，事发坠落玻纤瓦破损洞口长约0.8米，宽约0.6米，面积约0.48平方米，距离地面高度约8米。彩钢棚距离地面最低高度约7米，最高高度约9米。附图：
（二）事故发生原因技术分析
通过现场勘查和对相关目击证人的了解，事故发生的原因分析如下：
唐道远在未系挂安全带和正确佩戴安全帽的情况下在玻纤瓦上行走，由于玻纤瓦年久老化，其承载力不足以支撑唐道远的体重导致其破损，造成唐道远从8米高的屋面坠落。
（三）结论
唐道远在未系挂安全带和正确佩戴安全帽的情况下在玻纤瓦上行走，不慎踩破老化的玻纤瓦坠落到地面受伤致死亡。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
唐道远，安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证高处作业证，也未系挂安全带和正确佩戴安全帽的情况下，冒险在玻纤瓦上行走，不慎踩破老化的玻纤瓦，坠落到地面受伤致死亡，直接造成事故发生。
（二）事故发生的管理原因
重庆怡海通公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：
1.没有对被派遣劳动者唐道远等人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，便安排其上岗作业。
2.使用未取得特种操作资格证（高处作业资格证）人员从事高处修缮作业。
3.监督、教育唐道远按照使用规则佩戴、使用安全防护用品安全帽和安全带不力。
4.主要负责人没有组织制定并实施彩钢棚修缮操作规程，没有组织实施本单位安全生产教育和培训计划，没有组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。
（三）事故性质
通过本次事故直接原因和管理原因，结合现场勘验，综合分析，调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任者及单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
唐道远，重庆骏鼎建材有限公司劳务派遣工，在未取得特种作业操作证高处作业证，也未系挂安全带和正确佩戴安全帽的情况下，冒险在玻纤瓦上行走，不慎踩破老化的玻纤瓦，坠落到地面受伤致死亡，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于人已死亡，建议免予处理。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.刘发礼，重庆怡海通公司现场负责人。负责公司的安全生产日常监督管理，没有严格落实公司相关规章制度，作业前没有审核彩钢棚修缮作业人员是否具备相应作业资格。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第一项的规定，对本次事故负有责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十一条的规定，建议区应急局给予其人民币2万元罚款的行政处罚。
2.梁国荣，重庆怡海通公司主要负责人。没有组织制定并实施彩钢棚修缮操作规程，没有组织实施本单位安全生产教育和培训计划，没有组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急局给予其上一年年收入40%计人民币7.2万元罚款的行政处罚，同时建议由区应急局负责人对梁国荣进行约谈，并责成在全区工商贸生产安全大会上作反思性发言。
（二）建议给予行政处罚的单位
重庆怡海通公司，作为生产经营单位，没有对被派遣劳动者唐道远等人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，便安排其上岗作业；使用未取得特种操作资格证（高处作业资格证）人员从事高处修缮作业；监督、教育唐道远按照使用规则佩戴、使用安全防护用品安全帽和安全带不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第三十条第一款和第四十五条的规定，对本次事故负有责任。鉴于事故发生后，重庆怡海通公司积极主动处置善后工作并配合调查组调查工作，具有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第三项、第四项的规定，建议区应急局给予其人民币40万元罚款的行政处罚，在媒体上予以公开曝光，录入信用体系。
建议不予责任追究的单位及人员
接龙镇及相关监管人员。经调查，根据《重庆市巴南区人民政府办公室关于进一步明确安全生产综合监管行业监管属地管理工作职责的通知》（巴南府办发〔2020〕92号）文件：各镇街和区属国有公司负责管辖范围内中央、市属驻区企业分支机构（如加油站、加气站、车站等）、区属企业的安全属地管理，负责规模（限额）以下工商贸企业安全的直接监管职责。接龙镇作为本次事故企业的安全属地和直接监管部门。一是安排部署，高度重视安全生产工作，主要领导每月定期召开机关村居例会、风险研判分析会，安排部署安全生产工作，分析研判安全生产风险隐患，分管领导定期组织开展调度会、分析研判会等，1-6月共召开相关会议16次，调度会15次，分析研判会6次。二是开展培训工作，上半年共组织辖区重点企业召开2次安全生产培训。三是严格监督检查，2022年1-6月镇相关领导带队开展安全检查，到重庆怡海通公司安全检查6次。在本次事故中，暂未发现作为属地和直接监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
八、事故防范措施建议
为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次重庆怡海通公司事故特点，建议如下：
一是对被派遣劳动者要进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，方可安排其上岗作业。二是严格审核把关特种操作资格证人员持证上岗，禁止不具备特种作业操作资格的从业人员冒险作业。三是要监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，禁止违规作业。
重庆怡海通建材有限公司
“7·5”一般高处坠落死亡事故调查组
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