| [ 索引号 ] | 11500113709450703N/2022-00134 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 行政执法 |
| [ 发布机构 ] | 巴南区应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2022-11-21 | [ 发布日期 ] | 2022-11-21 |
重庆九甲里建设工程有限公司 “8·8”一般车辆伤害死亡事故调查报告
2022年8月8日10时50分左右，重庆九甲里建设工程有限公司在巴南区姜家镇水源村巴南区2021年姜家镇、二圣镇、天星寺镇、惠民街道片区高标准农田建设项目（一标段姜家镇）施工作业过程中，发生一起车辆伤害致1人死亡的生产安全事故。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急局牵头成立了由区农业农村委、区公安分局、区总工会、姜家镇等部门和单位派员组成的重庆九甲里建设工程有限公司“8·8”一般车辆伤害死亡事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加，同时委托重庆市安心司法鉴定中心进行技术鉴定。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、工程及事故发生单位概况
（一）工程概况
巴南区2021年姜家镇、二圣镇、天星寺镇、惠民街道片区高标准农田建设项目（一标段姜家镇）位于姜家镇河面坝村、水源村、蔡家寺村、平原村。工程合同价为16073798.54元，主要建设内容为土地平整0.55万亩，新建囤水田27口、灌溉排水管道22.8千米、机耕道14千米，机耕道6.7千米和相关配套基础设施。项目实际开工时间为2021年12月20日，现已完成工程量约占工程量92%。
（二）建筑施工相关单位
建设单位：重庆市巴南区农业农村委员会
建设管理单位：重庆市巴南区姜家镇人民政府
监理单位：重庆财汇工程管理有限公司
施工单位：重庆九甲里建设工程有限公司
（三）事故发生单位概况
重庆九甲里建设工程有限公司（以下简称重庆九甲里公司），为有限责任公司，成立于2011年11月21日，法定代表人为吴涛，公司营业执照统一社会信用代码：91500113586859372E，经营范围：建设工程施工、公路管理与养护、建设工程设计、住宅室内装饰装修、建筑物拆除作业（爆破作业除外）、输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验、地质灾害治理工程施工、城市生活垃圾经营性服务。公司地址：重庆市巴南区龙庭街17号6-11。
二、事故发生经过和事故应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年8月8日6时左右，重庆九甲里公司组织张松等工人在姜家镇水源村进行农田田坎修筑，张松负责操作装载机转运砂石材料，其他工人负责修筑田坎，邬洪斌和袁利负责现场监督。
作业至10时50分左右，张松操作装载机卸完一铲斗砂石后，就在机耕道上倒退行驶，大约行驶100余米后，到达堆放砂石材料的机耕道三岔口时，准备掉头采取行车制动没能实现装载机立即停止，不慎滑落至下方农田边坡坡脚，发生侧翻。
（二）事故应急救援处置情况
事故发生后，紧跟在装载机后面目睹的袁利见此情况，立即上前查看情况，见装载机四轮朝天，驾驶室变形挤压着张松，呼之无反应，随即组织安排现场的相关人员和机械设备开展救援，同时拨打了“120”电话并向公司领导进行了汇报。在挖掘机的配合下，成功将张松救出。为争取抢救时间，随即用项目上的车将其送往，与赶来的东温泉卫生院120救护车在路途中汇合。后经汇合的120医务人员就地抢救，因伤势过重，张松经抢救无效死亡，赓即向姜家镇报告了事故情况。
（二）伤亡人员基本情况
死者张松，男，32岁，汉族。
三、事故造成的直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失约91万元。
事故技术分析
2022年8月10日，调查组组织相关人员及重庆市安心司法鉴定中心对事故现场进行了踏勘、拍照、量测和取样，向有关人员了解有关情况。
（一）施工现场踏勘
该
事故地点位于巴南区2021年姜家镇、二圣镇、天星寺镇、惠民街道片区高标准农田建设项目（一标段姜家镇）姜家镇水源村河嘴社宜机化整治-8区域。机耕道宽约3.5米，装载机侧翻于机耕道三岔口旁干旱农田内，三岔口靠边坡处堆放有砂石材料，机耕道三岔口主路宽约7.8米，装载机滑落处的机耕道支路宽约8.4米，滑落农田边坡高约2.9米。如图：
（二）事故发生原因技术分析
1.重庆市安心司法鉴定中心针对装载机的行驶、传动、转向和制动系统的安全技术性能进行鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（渝安心鉴[2022]车检鉴字第1507号）表明事故前该装载机正在使用行车制动，其行驶、传动、转向和行车制动系统性能有效；该车驻车制动手柄锈蚀未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.4.2款的要求。
2.违反《装载机安全操作规定》“作业时应适合注意周围人的情况，尤其是在倒车时，更应注意身后有无行人，在作业时严禁铲料长距离倒退行驶......”的规定，擅自操作装载机倒退行驶。
（三）结论
装载机操作者张松操作装载机擅自倒退行驶，在行驶至机耕道三岔口准备掉头时，未及时采取行车制动，致使装载机不慎滑落至下方农田边坡坡脚，发生侧翻，直接造成事故发生。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
张松，安全意识淡薄，操作装载机擅自倒退行驶，在行驶至机耕道三岔口准备掉头时，未及时采取行车制动，致使装载机不慎滑落至下方农田边坡坡脚，发生侧翻，直接造成事故发生。
（二）事故发生的管理原因
重庆九甲里公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：
1.没有将本单位制定的全员安全生产责任制明确到张松的工作岗位、责任范围和考核标准等内容。
2.没有对张松开展安全生产教育、培训考核合格，便安排其上岗作业。
3.没有建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，同时落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度不到位，也没有采取技术、管理措施，及时发现并消除张松操作装载机长距离倒退行驶的事故隐患。
4.教育和督促张松严格执行本单位的安全生产规章制度和装载机安全操作规程不力。
5.主要负责人没有落实本单位全员安全生产责任制，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案开展应急演练。
（三）事故性质
通过本次事故直接原因和管理原因，结合现场勘验，综合分析，调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任单位及人员的处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
张松，重庆九甲里公司装载机操作员，安全意识淡薄，操作装载机擅自倒退行驶，在行驶至机耕道三岔口准备掉头时，未及时采取行车制动，致使装载机不慎滑落至下方农田边坡坡脚，发生侧翻，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于人已死亡，建议免予处理。
（二）建议给予行政处罚的人员
吴涛，重庆九甲里公司主要负责人，没有落实本单位全员安全生产责任制，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案开展应急演练。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急局给予其上一年年收入40%计人民币11.28万元罚款的行政处罚，同时建议由区农业农村委负责人对吴涛进行约谈。
（三）建议给予行政处罚的单位
1.重庆九甲里公司，作为生产经营单位，没有将本单位制定的全员安全生产责任制明确到张松的工作岗位、责任范围和考核标准等内容；没有对张松开展安全生产教育、培训考核合格，便安排其上岗作业；没有建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，同时落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度不到位，也没有采取技术、管理措施，及时发现并消除张松操作装载机长距离倒退行驶的事故隐患；教育和督促张松严格执行本单位的安全生产规章制度和装载机安全操作规程不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四十一条和第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。鉴于事故发生后，重庆九甲里公司积极主动处置善后工作，具有从轻处罚情节。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第三项的规定，建议区应急局给予其人民币40万元罚款的行政处罚，在媒体上予以公开曝光，录入信用体系。
2.姜家镇卫生院，在本次事故中，作为医疗机构，未经本院医师(士)亲自诊查死者张松，就擅自出具《居民死亡医学证明（推断）书》，且载明的死亡原因无凭无据，与实际不符，妨碍调查组调查工作。其行为违反了《医疗机构管理条例》第三十一条的规定，建议区卫生健康委对姜家镇卫生院及其相关直接责任人员依法处理。
七、建议不予处罚处理的单位及人员
（一）重庆财汇工程管理有限公司及相关管理人员。经调查，制定了监理规划，监理专篇，监理实施细则及部分项目工程的监理内容，审核了安全专项施工方案，落实了相关监理责任制和分工，审查了施工单位安全生产许可证、资质、项目负责人、专职安全生产管理人员和特种人员情况，审查了施工单位建立安全生产管理机构、建立和落实安全生产规章制度，安全费用提取、使用，安全技术措施和交底，审查了应急救援预案的制定和落实情况，审查了施工单位开展安全生产教育培训情况。在本次事故中，已履行了监理单位的安全管理职责，对此次事故不负有责任，建议不予处罚。
（二）区农业农村委及相关监管人员。经调查，一是强化意识，严密部署安全工作。委主要领导高度重视，亲自部署亲自抓，亲自到现场指导农田建设项目工作，分管按照职责分工抓好具体业务的安全工作。2021年12月20日，召开姜家镇、二圣镇、天星镇、惠民街道、施工单位、监理单位、设计单位参加的区2021年3万亩高标准农田建设项目动员部署会、整体技术交底会，对建设内容、建设标准、项目管理、安全主体责任落实、安全管理制度监理、安全培训等内容进行了安全部署，其中在姜家镇召开了4次安全部署会。二是加强督导，落实主体责任。通过向项目区（标段）镇街下发《加快推进2021年高标准农田建设项目的督办函》《关于加强区万亩高标准农田建设管理的通知》（巴南农业发〔2022〕41号）等文件，要求各项目区（标段）镇街加强安全监督管理工作和汛期安全管理，督促施工单位做好各项安全工作，加强施工人员安全思想意识培训，委分管领导带队对在建标段进行全覆盖，对安全工作全面“体检”。三是认真组织，夯实监管责任。该项目开工以来，共计进行安全部署会议7次，进行现场安全检查、安全宣传各40次。其中针对一标段姜家镇共计现场安全检查、安全宣传12次。在本次事故中，暂未发现作为建设项目发包单位及行业监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
（三）姜家镇及相关监管人员。经调查，一是持续加强巴南区2021年姜家镇、二圣镇、天星寺镇、惠民街道片区高标准农田建设项目（姜家镇涉及一标段和五标段）的安全检查。截至目前，共组织高标准农田建设安全培训会10余次，现场检查一标段和五标段高标准农田建设项目30余次，现场督促整改问题5次。督促施工单位及监理单位严格落实安全生产主体责任，严格执行“日周月”隐患排查制度，及时整治各类安全隐患。二是不断加强巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接项目的安全监督，主要集中在蔡家寺村和水源村，今年以来常态化检查衔接项目安全情况共80余次，现场督促整改安全问题3次。在本次事故中，暂未发现作为建设项目被委托管理单位及属地监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
八、事故防范措施建议
为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次重庆九甲里公司的事故特点，建议如下：
一是将本单位的全员安全生产责任制明确到各工作岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是对从业人员开展安全生产教育、培训考核合格，方可安排其上岗作业；三是建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，同时落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；四是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和装载机安全操作规程。
重庆九甲里建设工程有限公司
“8·8”一般车辆伤害死亡事故调查组
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