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[ 索引号 ] 11500113709450703N/2022-00135 [ 发文字号 ]
[ 主题分类 ] 安全生产监管 [ 体裁分类 ] 行政执法
[ 发布机构 ] 巴南区应急局 [ 有效性 ]
[ 成文日期 ] 2022-11-21 [ 发布日期 ] 2022-11-21

重庆拓诚建筑劳务有限公司 “7·27”一般高处坠落死亡事故调查报告


    20227271350分左右,重庆拓诚建筑劳务有限公司在巴南区莲花街道天明村小南海地块周边市政道路工程施工作业过程中,发生一起高处坠落致1人死亡的生产安全事故

接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《重庆市安全生产条例》规定和区政府的授权,区应急局牵头成立了由区住房城乡建委、区公安分局、区总工会、莲花街道等部门和单位派员组成的重庆拓诚建筑劳务有限公司7·27一般高处坠落死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加,同时聘请了重庆市应急管理专家库建设领域3名专家组成专家技术组。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施,并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:

一、工程及事故发生单位概况

(一)工程概况

小南海地块周边市政道路工程,合同金额156688628.17元,工程施工地点位于巴南区莲花街道天明村区域内,主要工程内容包括:两条道路,其中一号路道路总长约258m,路幅宽度26m;二号路道路总长约1.16km,路幅宽度26m;道路等级均为城市次干路,管网最大管径为 ND1600,二号路含一座预应力混凝土简支小箱梁桥(长约67m,共设置两跨,单跨30m)、一个地块平场(平场面积约6217m²2021419日开工,计划于2023年完成。

(二)建筑施工相关单位

建设单位:重庆龙滨建设工程有限公司

监理单位:广东省城规建设监理有限公司

总包单位:重庆建工第一市政工程有限责任公司

劳务分包单位:重庆拓诚建筑劳务有限公司

(三)事故相关单位概况

重庆拓诚建筑劳务有限公司(以下简称重庆拓诚公司,为有限责任公司,成立于2006年,法定代表人:冉瑞傅,公司营业执照统一社会信用代码:915002227907288395,经营范围:从事建筑相关业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)等,公司地址:重庆市綦江区文龙街道九龙大道79

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2022727630分左右,重庆拓诚公司桥梁施工涂装班组班长李中来组织余钏、胡忠权对小南海地块周边市政道路工程二号路预应力混凝土简支小箱梁桥进行涂装作业,为此在箱梁桥木枋和竹串片脚手板在贝雷梁之间搭设涂装作业操作平台。10时左右,建设单位现场代表牟文凭、监理单位专监谭豪和总包单位安全员周凌开展联合安全巡查过程中发现李中来等三人存在违规作业,立即责令停止作业并要求其离开,随后李中来等三人便返回施工宿舍休息。1330分左右,因天气凉爽,李中来、余钏和胡忠权商量后继续涂装作业,胡忠权负责在桥台处拌和、分装及运送涂料工作。1350分左右,胡忠权在运送一桶涂料(约30kg)至操作平台的过程中,由于操作平台的支撑木枋突然断裂,导致胡忠权从5米高的操作平台坠落至明晨大道公路上受伤。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,余钏和李中来立即前往查看情况,见胡忠权躺在公路上,口吐鲜血,相继拨打120电话并向重庆拓诚公司大班长邓德东报告该情况。后由到场“120”医务人员送往巴南区人民医院抢救,因伤势过重,胡忠权经抢救无效于当月29死亡,赓即总包单位法定代表人程世龙向区住房城乡建委报告了事故情况

(三)伤亡人员基本情况

死者胡忠权女,39岁,汉族

、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失176万元。

  1. 事故技术分析

(一)事故现场踏勘

2022729日和81日,调查组相关人员以及专家组对事故进行现场踏勘,并进行了拍照和量测,向现场有关人员了解有关情况。现场情况如下:

1 事故位置平面图

2事故位置立面图

3 事故现场照片

4 贝雷梁底人员跌落位置

5 断裂木枋

  1. 事故原因技术分析

1.贝雷梁之间操作平台支撑木枋存在受力缺陷

根据现场调查,涂装作业人员在贝雷梁与贝雷梁之间间距0.8搁置规格为8cm*4cm*1m木枋(间距约1米),木枋上铺设竹串片脚手板形成操作平台,其中一根木枋中间有木节,现场可见随死者坠落至地面的一根木枋从木节位置断裂。见前图5

2.作业人员擅自在贝雷梁之间操作平台上进行涂装作业,致使平台支撑木枋断裂。

根据施工单位《桥梁涂装专项施工方案》第2.4条,桥梁底面涂装应在拆除贝雷梁后,采用自动升降机平台作业。

劳务单位在未拆除贝雷梁的情况下,擅自在贝雷梁之间搭设操作平台进行涂装作业,由于平台支撑木枋存在受力缺陷,在作业人员提着涂料桶的荷载作用下发生断裂。

  1. 结论

箱梁涂装作业人员擅自在贝雷梁之间采用木枋和竹串片脚手板搭设操作平台进行涂装作业,操作平台支撑木枋存在受力缺陷,在作业人员及涂装桶荷载作用下断裂是本次事故直接原因。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

1.人的不安全行为

李中来、余钏和胡忠权违规在贝雷梁之间采用木枋和竹串片脚手板搭设操作平台进行涂装作业。

2.物的不安全状态

操作平台支撑木枋其中一根中间有木节,存在受力缺陷,在胡忠权及涂装桶荷载作用下发生断裂,导致胡忠权坠落至地面,直接造成事故发生。

(二)事故发生的管理原因

重庆拓诚公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

1.没有将本单位制定的全员安全生产责任制明确到胡忠权等工人的工作岗位、责任范围和考核标准等内容。

2.没有对胡忠权等工人开展安全生产教育、培训考核合格,便安排其上岗作业。

3.没有建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除胡忠权等工人违规搭设并使用操作平台的事故隐患。

4.教育和督促胡忠权等工人严格执行项目部停工指令和《关于调整夏季施工作业时间的通知》的规定不力。

5.主要负责人没有健全本单位全员安全生产责任制,没有组织制定桥梁涂装作业的操作规程,没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划,没有建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,没有督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因现场勘验专家意见的综合分析调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

、对事故责任者的处理建议

)建议给予行政处罚的人员

1.胡忠权,重庆拓诚公司涂装工人,违规在贝雷梁之间采用木枋和竹串片脚手板搭设操作平台进行涂装作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定对本次事故负有责任,鉴于人已死亡,建议免予处理

2.余钏,重庆拓诚公司涂装工人,违规在贝雷梁之间采用木枋和竹串片脚手板搭设操作平台进行涂装作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定,建议重庆拓诚公司给予批评教育,依照有关规章制度给予处分

3.李中来,重庆拓诚公司涂装班组长违规在贝雷梁之间采用木枋和竹串片脚手板搭设操作平台进行涂装作业其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定,建议重庆拓诚公司给予批评教育,依照有关规章制度给予处分

4.冉瑞傅,重庆拓诚公司法定代表人,没有健全本单位全员安全生产责任制,没有组织制定桥梁涂装作业的操作规程,没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划,没有建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第六项的规定,对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第一项的规定,建议区应急局给予其上一年年收入40%人民币7.2万元罚款的行政处罚同时建议由区住房城乡建委主要负责人对冉瑞傅进行约谈,并责成其在全区建筑安全生产大会上作反思性发言

(三)建议给予行政处罚的单位

1.重庆拓诚公司。作为生产经营单位,没有将本单位制定的全员安全生产责任制明确到胡忠权等工人的工作岗位、责任范围和考核标准等内容;没有对胡忠权等工人开展安全生产教育、培训考核合格,便安排其上岗作业;没有建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除胡忠权等工人违规搭设并使用操作平台的事故隐患;教育和督促胡忠权等工人严格执行项目部停工指令和《关于调整夏季施工作业时间的通知》的规定不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款,第二十八条第一款,第四十一条第一款、第二款第四十四条第一款的规定,对本次事故负有责任。鉴于事故发生后,重庆拓诚公司积极主动处置善后工作并主动配合调查组调查工作,具有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一款第一项和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第三项、第四项的规定,建议区应急局给予其人民币40万元罚款的行政处罚,并在媒体上予以公开曝光,录入信用体系

2.重庆龙滨建设工程有限公司,作为该项目建设单位,小南海地块周边市政道路工程未办理《建筑工程施工许可证》提前施工。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第七条的规定,鉴于上述违法行为与本次事故无直接因果关系,建议区住房城乡建委依法处理。

建议不予责任追究的单位及人员

(一)广东省城规建设监理有限公司及相关人员。经调查,制定了监理规划,监理专篇,监理实施细则及部分项目工程的监理内容,审核了安全专项施工方案,落实了相关监理责任制和分工,审查了施工单位安全生产许可证、资质、项目负责人、专职安全生产管理人员和特种人员情况,审查了施工单位建立安全生产管理机构、建立和落实安全生产规章制度,安全费用提取、使用,安全技术措施和交底,审查了应急救援预案的制定和落实情况,审查了施工单位开展安全生产教育培训情况。在本次事故中,对其劳务分包单位违规施工作业进行了及时制止,已履行了监理单位的安全管理职责对此次事故不负有责任,建议不予处罚。

(二)重庆建工第一市政公司及相关人员。经调查,落实了企业安全生产的主体责任,建立健全了安全生产责任制,组织制定各项安全生产规章制度和安全技术操作规程;设置安全生产管理机构,配备专职的安全生产管理人员;组织制定并实施了年度安全生产教育和培训计划,安全施工措施费用按计划投入,定期开展施工现场安全检查和隐患排查。在本次事故中,对其劳务分包单位违规施工作业进行了及时制止,履行了总包单位的安全管理职责对本次事故不负有责任,建议不予处罚。

(三)区住房城乡建委及相关监管人员。经调查,一是制定了重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划。二是高度重视安全生产工作,主要领导靠前担当、深入推动,多次召开专题会议听取工作开展情况,有效推动工作开展,今年以来,区住房城乡建委主任召开会议10次,调度或现场检查、调研安全工作16次,分管领导召开安全生产专题会议24次,带队检查、调研22次,质量安全科召开全区、片区范围或重点建筑工地安全工作会10次。三是重拳出击,强力推进安全生产执法行动,今年以来,区住房城乡建委对全区房屋市政工程全覆盖检查3轮,发现并督促隐患整改960条,立案查处51起,累计罚款144.58万元,约谈企业40余家。在本次事故中,暂未发现作为行业监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为,在本次事故中不负有责任,建议不予处理。

(四)莲花街道及相关监管人员。经调查,一是2022年初莲花街道成立了安全生产工作领导小组,制发《重庆市巴南区人民政府莲花街道办事处关于全面贯彻落实党政领导干部安全生产责任制的通知重庆市巴南区人民政府莲花街道办事处关于印发2022年安全生产监督检查计划的通知》等文件二是严格按照计划开展安全生产监督检查。街道分管领导带队分别于202247日、424日、59日和629日对事发项目进行了日常安全监督检查发现重大安全隐患。三是强化属地安全监管,督促企扎实开展大排查大整治大执法、“建安”等专项行动,街道领导多次组织本项目建设单位和施工单位的负责人召开安全生产相关会议,强调安全生产相关事宜。在本次事故中,暂未发现作为属地监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为,在本次事故中不负有责任,建议不予处理。

、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故特点,建议如下:

(一)重庆拓诚公司在今后施工中,一是严格按照制定的施工方案文明施工。二是必须执行施工单位的各项指令及规定,禁止有令不行的行为发生三是将本单位的全员安全生产责任制并将其明确到作业人员的工作岗位、责任范围和考核标准等内容。四是对从业人员开展安全生产教育培训及考核合格后方可上岗作业五是建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。六是建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

(二)重庆龙滨建设工程有限公司在今后建设开发施工中,要按规定办理《建筑工程施工许可证》,未办理不得提前施工作业。


重庆拓诚建筑劳务有限公司

7·27一般高处坠落死亡事故调查组


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