巴南龙洲湾重庆朋福智能汽车有限公司“6·11”一般机械伤害事故调查报告

2025年6月11日12时41分许，在巴南区龙洲湾街道重庆朋福智能汽车有限公司3#车间进行货箱维修（尾门组合调校）作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区交通运输委、区公安分局、区总工会和龙洲湾街道办事处等部门和单位派员组成的巴南龙洲湾重庆朋福智能汽车有限公司“6·11”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加，同时聘请了重庆市应急管理3名专家组成专家技术组对事故的直接原因进行技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

通过对事故直接原因和间接原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起作业人员违规作业及重庆朋福智能汽车有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

重庆朋福智能汽车有限公司（以下简称重庆朋福汽车公司），为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2018年4月8日，法定代表人：赵某，营业执照统一社会信用代码：91500113MA5YU5AT5W，经营范围：汽车维修；汽车美容；机动车修理和维护等。住所：重庆市巴南区龙洲湾街道团结村一社。

（二）事故发生单位安全管理情况

制定了《作业安全管理制度》《安全例会制度》《安全生产管理制度》等，未健全《全员安全生产责任制》和制定《安全风险分级管控制度》。

（三）事故发生经过

2025年6月11日6时20分许，调度员及3#车间负责人严某红（负责起重机设备操作）到岗后，安排焊工吴某容前往3#车间协助进行货箱维修作业。6时50分许，双方开始协同作业：严某红负责货箱吊运、组装及铆焊固定，吴某容负责焊接固定。

11时36分许，严某红操作起重机吊装货箱尾门。11时38分许，其在货箱尾门内侧进行铆焊高度定位三角板作业。11时41分，货箱尾门定位组合完成，严某红与吴某容先后离开工位休息。12时16分，吴某容返回车间继续焊接加固作业。12时34分许，严某红进入车间。12时36分许，货箱尾板吊臂焊接完成，进入收尾阶段：严某红负责清理并拆除尾门吊耳及高度定位三角板，吴某容负责收拾作业工具。

12时40分许，严某红手持起重机遥控器，使用自制挂钩（一端勾挂起重机吊钩，另一端勾住货箱尾门），操作遥控器将货箱尾门向后斜向拉开，使尾门下方形成三角形空隙，以便进入拆除内侧高度定位三角板。12时41分29秒，严某红手持铁锤刚钻入三角形空隙时，勾挂货箱尾门的挂钩突然滑脱，致其头部被砸中并卡在货箱左侧侧挡与尾门之间。

（四）事故现场情况

2025年6月11日、16日和17日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。

事故现场位于巴南区龙洲湾街道团结村一社重庆朋福汽车公司3#车间内。该车间内放有一未组装完成的货车尾箱，该货箱长8.64米，宽2.45米，高1.93米。货箱尾门宽2.45米，高2.1米，厚0.09米，重约800kg。货箱上方有一桥式起重机，设备型号：LDA10-17.3 A3，额定起重量：10t，起升高度：9m（图1）。起重机吊钩位于货箱尾门后方约1米处，吊钩上有一自制的挂钩（图2）。货箱尾门左侧及地面上有血迹。货箱右前方内外侧均设置有爬梯（图3）。货箱内后方掉落有尾门吊耳、一把铁锤和一副眼镜（图4）。

图1 事故现场情况

图2 自制的挂钩

图3 货箱内外侧爬梯

图4 掉落的工具

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者严某红，男，终年50岁，汉族。

2.直接经济损失情况

医疗、丧葬及善后赔偿费用125万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，吴某容立即向公司报告了事故情况，随后公司将该情况向区道路运输管理所报告。相关部门接报后第一时间赶赴现场开展应急处置工作。

（二）事故现场应急处置

事故发生后，正在收拾作业工具的吴某容迅速上前查看。发现严某红蹲在货箱左侧尾门处，头部卡在尾门与左侧侧挡之间，耳部流血且已失去意识。吴某容当即跑出车间大声呼救，闻讯赶来的赵某、雷某强、程某华等人迅速参与救援，李某碧同步拨打“120”“110”电话。雷某强到场后，发现起重机遥控器遗落在货箱内，随即翻入货箱取出并递给赵某。赵某操作遥控器，利用挂钩将货箱尾门拉开，成功救出严某红。

（三）医疗救治和善后情况

13时02分许，“120”医务人员到达现场，经到场“120”医务人员确认严某红已死亡。

6月13日，重庆朋福汽车公司与严某红家属签订了《工亡赔偿协议》。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，龙洲湾街道办事处等相关单位接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

调查组综合分析，认定本次事故的直接原因：3#车间负责人严某红安全意识淡薄，作业时未佩戴安全帽，违规使用自制挂钩勾挂货箱尾门，并操作起重机进行斜拉起吊。其冒险从货箱箱体与尾门之间的空隙钻入，欲对高度定位三角板进行敲打拆除作业时，勾挂尾门的挂钩突发滑脱，致使其头部被砸中并卡在货箱左侧侧挡与尾门之间，受伤致死亡。

（一）直接原因分析

1.人的不安全行为：3#车间负责人严某红擅自从事货箱维修作业。在进行货箱尾门组合调教作业时，在未佩戴安全帽的情况下，违规使用自制挂钩操作起重机斜拉货箱尾门，并手持遥控器和铁锤冒险从箱体与尾门之间的空隙钻入进行高度定位三角板敲打拆除作业。其行为违反了《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB/T6067.1-2010）第17.2.5.d条：“起重机械不许斜向拖拉物品”和本单位制定的《员工守则》第一章1.2条：“进入作业车间，必须穿劳保皮鞋、工作服、戴安全帽等”的规定。

2.物的不安全状态：作业现场用于斜拉货箱尾门的挂钩系工人自制。自制挂钩结构方式不合理，存在设计缺陷，导致挂钩不能可靠地卡住货箱尾门，在尾门斜拉起吊过程中极易脱落。

（二）间接（管理）原因分析

重庆朋福汽车公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现如下：

1.没有明确严某红工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。

2.使用未取得特种作业操作证（焊接与热切割作业）的严某红和吴某容长期从事焊接作业。

3.针对事发货箱维修作业，存在吊装组合、定位和焊接固定的情况，没有建立安全风险分级管控制度，并采取相应的管控措施。

4.落实本单位安全生产隐患排查制度不到位，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员长期使用自制挂钩违规操作起重机斜拉货箱尾门，并进入货箱箱体与尾门之间的空隙进行高度定位三角板拆除作业的事故隐患。

5.监督和教育严某红严格执行本单位制定的《员工守则》不力。

6.主要负责人没有健全本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位货箱维修、定位组装调教等操作规程；没有组织制定本单位2025年度的安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

四、相关政府（部门）履职情况

（一）区交通运输委。一是加强安全检查。制定了安全生产监督检查计划和安全生产服务指导计划，委综合运输科和区道路运输管理所分别按计划进行安全检查。2024年1月至2025年4月，综合运输科按计划检查企业1家次，区道路运输管理所1次；区道路运输管理所检查辖区机动车维修企业242家次，发现并督促整改安全隐患251项。二是加强教育培训。2024年以来，区道路运输管理所组织事发企业重庆朋福汽车公司参加了2024年“五一”期间安全生产会议暨2024年第一季度车辆动态监管企业警示约谈会、2024年四季度暨国庆期间安全生产工作会、道路运输重大事故隐患判定标准教育培训暨部署会议等。三是针对事发企业重庆朋福汽车公司，分别在2024年1月30日、9月11日和2025年5月28日对其进行了安全检查，并于2025年1月15日，对其进行了2024年度服务质量评价和信用等级评定。

调查发现，一是委内汽车维修行业缺乏明确的日常安全监管责任部门，相关监管职责未以文件形式予以明确；二是区道路运输管理所在开展安全服务指导过程中流于形式，未能及时发现事故企业存在的未健全全员安全生产责任制、动火作业人员无有效特种作业操作证等安全隐患；三是针对督查指导中发现的隐患，事故单位整改不力，直至事故发生，其仍未健全全员安全生产责任制，亦未制定年度教育培训计划等；四是工作安排存在明显分工不合理问题，区道路运输管理所长期安排维修办临时聘用人员负责企业隐患整改资料收集与验收，且仅由1人在《巴南区机动车维修企业安全生产及服务质量指导表》上签字确认整改情况。

（二）龙洲湾街道办事处。一是明确安全生产职责，压实监管责任。印发了《关于进一步明确党政领导干部安全生产职责和安全生产综合监管行业监管属地管理工作职责的通知》等文件，进一步明确街道各岗位安全生产监管职能。二是加强安排部署。领导重视安全生产工作，召开安全工作专题会，部署安全生产工作。2025年来，共召开安全生产工作专题会6次。三是加强监督检查。制定了《龙洲湾街道2025年安全生产监督检查计划》，并按计划进行了安全检查。2025年以来，对辖区工业企业安全生产工作监管巡查42次，发现安全隐患83项，对巡查中发现的安全隐患，督促企业按照相关要求整改。四是针对事故企业，2024年以来，对其检查了5次，发现隐患24项，均督促整改。

调查发现，一是在编制年度监督检查计划时存在不规范问题，未明确实现辖区各行业监督检查全覆盖所需的具体年度安排，缺乏合理规划；二是年度监督检查计划执行不严格，未依据计划中的重点检查内容对企业开展全面安全检查。2024年8月5日，在对事故企业进行安全检查时，未严格遵循《现场检查方案》要求逐项检查，遗漏对企业落实主体责任、是否制定安全生产责任制等关键内容的核查。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究刑事责任的人员

严某红。重庆朋福汽车公司调度兼3#车间负责人，安全意识淡薄，在未佩戴安全帽的情况下，违规使用自制挂钩操作起重机，以斜拉方式起吊货箱尾门。随后，手持遥控器和铁锤，冒险从货箱箱体与尾门之间的空隙钻入，进行高度定位三角板的敲打拆除作业。在此过程中，勾挂尾门的挂钩突发滑脱，致使尾门掉落，头部被砸中，并卡在货箱左侧侧挡与尾门之间受伤致死亡，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB/T 6067.1-2010）第17.2.5.d条和本单位制定的《员工守则》第一章1.2条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

赵某。重庆朋福汽车公司法定代表人兼主要负责人，没有健全本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位货箱维修、定位组装调教等操作规程；没有组织制定本单位2025年度的安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项和第五项的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急管理局依法处理。

（三）建议给予行政处罚的单位

重庆朋福汽车公司。作为生产经营单位，没有明确严某红工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容；使用未取得特种作业操作证（焊接与热切割作业）的严某红和吴某容长期从事焊接作业；针对事发货箱维修作业，存在焊接固定、吊装和定位调教组合的情况，没有建立安全风险分级管控制度，并采取相应的管控措施；落实本单位安全生产隐患排查制度不到位，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员长期使用自制挂钩违规操作起重机斜拉货箱尾门，并进入货箱箱体与尾门之间的空隙进行高度定位三角板拆除作业的事故隐患；监督和教育严某红严格执行本单位制定的《员工守则》不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第三十条、第四十一条第一款、第二款和第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节生产安全事故板块的规定，建议区应急管理局依法处理。

（四）有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现有关部门公职人员安全履职方面的问题线索及相关材料，移交有关部门按照干部管理权限依法依规处理。

（五）其他建议

1.建议责令龙洲湾街道办事处向巴南区人民政府作出深刻检查。

2.建议责令巴南区交通运输委向巴南区人民政府作出深刻检查，并对巴南区道路运输管理所进行约谈。

六、事故整改和防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议如下：

（一）重庆朋福汽车公司。在今后的工作中，一是要健全并落实本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。二是严格审核把关特种操作资格证人员持证上岗。三是建立安全风险分级管控制度，并制定相应的管控措施。四是严格落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。五是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，禁止违规作业。

（二）区交通运输委。一是要明确委内关于对汽车维修行业实施具体日常安全监管的部门，督促企业落实安全生产主体责任。二是开展安全服务指导时要了解被服务指导对象的作业特点，采取多种形式开展安全检查，检查时要有详细的检查目的和明确的检查范围，让服务指导具有针对性和科学性。三是要严格督查指导企业对发现的安全隐患及时整改并复查验收，确保隐患整改到位。四是合理安排工作分工，禁止安排临时聘用人员负责企业隐患整改资料验收并独自签字确认。

（三）龙洲湾街道办事处。一是在编制年度监督检查计划时要在计划中明确实现各行业监督检查全覆盖所需要的年度，并作出合理安排。二是严格按照年度监督检查计划开展安全检查，严格按照重点检查内容和制定的《现场检查方案》对事故企业开展安全检查，督促企业落实安全生产主体责任。

巴南龙洲湾重庆朋福智能汽车有限公司

“6·11”一般机械伤害事故调查组