巴南界石重庆市捷丝床上用品有限公司

“6·19”一般高处坠落事故调查报告

2025年6月19日8时57分许，重庆市捷丝床上用品有限公司在货物吊运过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失126.2万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区经济信息委、区公安分局、区总工会、界石镇人民政府和数智产业园公司等部门和单位派员组成的巴南界石重庆市捷丝床上用品有限公司“6·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加，同时聘请了重庆市应急管理3名专家组成专家技术组对事故的直接原因进行技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

通过对事故直接原因和管理原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起作业人员违规操作及重庆市捷丝床上用品有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

重庆市捷丝床上用品有限公司（以下简称重庆捷丝公司），为有限责任公司，成立于2016年1月13日，注册资本：100万元，法定代表人：胡某泉，营业执照统一社会信用代码：91500113MA5U4DE851，住所：重庆市巴南区界石镇石桂大道12号附2号3-1，经营范围：生产、加工、销售：床上用品、针织品、竹制品、竹制工艺品等。

2018年，承租位于数智产业园公司的思贝儿标准厂房二楼和三楼作为公司的生产车间和成品仓库。

（二）事故发生单位安全管理情况

制定了《安全生产规章制度》《安全生产责任制》《安全技术方案》《“日、周、月”隐患排查制度》《风险研判与管控措施》《消防安全应急救援预案》。

（三）事故发生经过

2025年6月19日8时许，根据工作安排在三楼阳台出货区使用简易电动葫芦吊运货物，打包工娄某春负责捆绑货物，库管李某负责操作电动葫芦。8时57分，娄某春完成首包货物捆绑后，将货物推至三楼阳台边缘。此时，小板车上的一袋大件白色编织袋货物因部分倚靠于首包货物上，加之货物在移动后未固定稳当，突然失去支撑倾倒，撞击正在阳台边缘作业的娄某春，致其坠落至一楼地面。

（四）事故现场情况

2025年6月19日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。

现场位于巴南区界石镇石桂大道重庆捷丝公司承租的思贝儿标准厂房三楼成品仓库外阳台出货区，外阳台角落有一台微型电动葫芦。外阳台上共有3包打包好的货物，一包是事发时捆绑好准备吊运的货物，一包倒在外阳台边缘是事发时从板车上倒下砸在娄某春身上的货物（尺寸为长约1.3m，高约1m，厚约0.5m，重约75kg），一包靠在外阳台内侧墙壁上。外阳台未拆除栏杆高1.19m，事发前为方便出货已拆除部分栏杆，缺口宽度约2.2m。地上有一安全带，外阳台边缘墙壁上有拴系安全带的铁扣。坠落地面有大量血迹，坠落高度约6m。

图1 事发现场

图2 重庆捷丝公司三楼外阳台出货区

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者娄某春，男，56岁，汉族。

2.直接经济损失情况

丧葬及善后赔偿费用共计126.2万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，公司安全员陈某发立即向公司负责人胡某泉报告事故情况，胡某泉随后告知厂房房东配合公司员工处理。园区物业立即向数智产业园公司和界石镇人民政府报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置

事故发生后，李某立即大声呼救。仓库另一名打包工唐某明和陈某发迅速赶到一楼查看情况，发现娄某春倒在货车尾部，头部大量出血且已失去意识。货车司机李某某第一时间拨打了120急救电话。

（三）医疗救治和善后情况

9时17分许，“120”医务人员到达现场。娄某春因伤势过重，经现场抢救无效死亡。

6月24日，重庆捷丝公司与死者家属签订了《人民调解书》。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，数智产业园公司和界石镇人民政府等相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

调查组综合分析，认定本次事故的直接原因：

人的不安全行为：打包工娄某春安全意识淡薄，在6m高的三楼成品仓库外阳台出货区吊运货物过程中，临边作业未拴系安全带。

物的不安全状态：涉事白色编织袋货物放置不稳定，打包不规范。

（一）直接原因分析

1.娄某春违反《重庆市捷丝床上用品有限公司安全技术方案》第四.(三).1条“开机及上货人员需要佩戴安全绳，现场操作时需要有2人同时在现场。”和《坠落防护装备安全使用规范》GB/T 23468—2009第4.1.1条“在距坠落高度基准面2m及2m以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带。”的规定，娄某春在三楼成品仓库外阳台临边作业捆绑货物时未拴系安全带。

2.事发时倒下的大件白色编织袋货物放置在板车上，板车未固定，娄某春在捆绑吊运首包货物前移动了该大件白色编织袋货物，且未采取措施稳固该货物，致该大件白色编织袋货物处于不稳定状态。且事发后检查该货物打包不规范，底部是软席和软包夏被四件套，没有支撑力，违反公司货物打包相关规定。

（二）间接（管理）原因分析

重庆捷丝公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

1.没有明确娄某春工作岗位的责任范围和考核标准等内容。

2.没有对娄某春开展安全生产教育和培训，未保证娄某春具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握打包工岗位的安全操作技能，便安排其上岗作业。

3.未落实本单位生产安全隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除从业人员临边吊运货物经常未使用安全带的事故隐患。

4.教育和督促娄某春严格执行《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468—2009）第4.1.1条和本单位制定的《安全技术方案》的规定不力。

5.监督、教育娄某春按照使用规则使用安全带不力。

6.主要负责人未落实本单位全员安全生产责任制，未实施本单位安全生产教育和培训计划，未落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力。

四、相关政府（部门）履职情况

1.数智产业园公司。一是印发《关于印发数智产业园2025年安全生产监督检查计划的通知》，截至6月底，园区主要领导、分管安全领导共计检查企业46次，排查安全隐患62条。园区安全环保部结合年度检查计划和日常检查共检查企业40次，排查安全隐患105条，截至7月有17条待复查整改，其余均已督促企业整改完毕，重庆捷丝公司未纳入数智产业园公司2025年检查计划。二是召开季度安全工作例会2次，召集重点企业和楼宇企业安全负责人115余家次进行集中学习；针对中小微企业，深入楼宇、孵化园召开安全专题会8次，联合管理单位和物业单位组织200余家企业进行学习。三是聘请三方科技公司为园区提供安全服务，派驻专人长期在园区定点办公，邀请各行业领域安全专家深入园区开展安全检查，截至7月除派驻人员外共派遣工贸、建筑领域安全专家6人次，检查企业6家，排查隐患32条，已整改24条，8条待整改。

2.区应急管理局。一是按照《2025年安全生产监督检查计划》开展执法检查，今年来开展工商贸企业安全生产执法检查58家次，发现隐患474项；在执法检查过程中，联动数智产业园开展帮扶指导企业11家次，重点指导企业如何“辨识风险、管控风险、查找隐患、整改隐患”。二是开展检维修作业专项整治，印发《关于开展工矿商贸检维修及动火作业安全问题集中整治的通知》至镇街园区，对检维修作业、特别是涉及危险作业的检维修作业、动火作业等问题开展集中整治。三是开展中小微企业专项整治，以安办名义印发《中小微工贸企业安全生产专项整治工作方案的通知》至镇街园区，从火灾防范、危化品使用、危险作业、外租外包管理和城乡接合部自建厂房、园中园、厂中厂的厂房出租方面开展专项治理，制定工作计划，分批次对镇街中小微企业安全整治开展检查指导帮扶。四是开展教育培训，2025年6月10-11日，组织镇街应急管理分管领导和岗长、园区分管领导和安全部门负责人通过现场授课方式提升基层人员安全监管和应急管理能力；6月10日—11日，组织开展全区工贸企业（含规下企业）主要负责人和安全管理人员安全生产培训。

3.区经济信息委。一是印发《2025年安全生产要点和监督检查计划》，强化行业企业安全管理，将“三管三必须”责任落实到委班子成员、行业科室，指导园区和企业开展生产、消防等安全管理工作。二是截至6月，召集镇街、园区公司召开安全生产专题工作会6次，在三月经济运行分析会暨二季度经信系统安全生产工作会上播放《火灾案例警示片》进行警示教育，汲取2024年南泉、惠民等企业厂房火灾事故教训，督促工业企业严格落实安全生产主体责任。三是深刻汲取木洞“4·19”较大道路交通事故教训，贯彻落实4月21日全区安全生产工作视频会精神，开展经信行业领域安全生产大检查大整治专项行动，邀请专家开展行业企业指导，检查企业16家次，发现并指导企业整改问题隐患39个。四是按照监督检查计划，截至6月，委班子成员、责任科室等共开展行业企业安全指导检查66家次，发现隐患149个。

4.界石镇人民政府。一是今年以来，镇党委、政府共同召开安全生产专题会议12次，其中邀请数智产业园公司参会5次；修订完善《安全生产“党政同责、一岗双责”实施意见》及三个责任清单；领导带队检查28次，设立安全应急岗，配备专职监管人员11名，投入安全生产专项资金3.6万元。二是督促数智产业园公司履行安全生产主体责任加强对园区企业的监管；组织企业负责人安全培训2场，覆盖300余家企业；将数智产业园公司纳入属地年度安全生产执法检查计划范围，截至6月，对纳入计划的企业开展执法检查24家次，排查隐患120条，已整改80条，40条整改中，依法处罚企业11家，罚款1.3万元。事故企业重庆捷丝公司未纳入界石镇安全应急岗2025年1-6月的直接执法检查名单，主要通过督促园区落实主体责任、开展面向园区的联合检查、安全宣传培训覆盖等方式，履行对事故企业重庆捷丝公司的间接监管职责。三是针对中小微企业消防安全风险组建9个工作组，下沉企业，排查隐患451条，已整改213条，限期整改238条，推动93家企业完成电气安全等隐患整改，解决43家企业消防用水问题。四是加强警示教育，组织辖区企业开展安全警示教育会2次。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究刑事责任的人员

娄某春，重庆捷丝公司打包工，安全意识淡薄，违反《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468—2009）第4.1.1条和本单位制定的《安全技术方案》的规定，在三楼成品仓库外阳台吊运货物过程中，临边作业未拴系安全带且移动货物未固定稳当，货物失稳倾倒撞击其坠落至地面受伤致死亡，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

胡某泉，重庆捷丝公司法定代表人兼主要负责人，未落实本单位全员安全生产责任制，未实施本单位安全生产教育和培训计划，未落实本单位隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项和第五项的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急管理局依法处理。

（三）建议给予行政处罚的单位

重庆捷丝公司，作为生产经营单位，没有明确娄某春工作岗位的责任范围和考核标准等内容。没有对娄某春开展安全生产教育和培训，未保证娄某春具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握打包工岗位的安全操作技能，便安排其上岗作业。未落实本单位生产安全隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除从业人员临边吊运货物经常未使用安全带的事故隐患。教育和督促娄某春严格执行《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468—2009）第4.1.1条和本单位制定的《安全技术方案》的规定不力。监督、教育娄某春按照使用规则使用安全带不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十八条第一款，第四十一条第二款，第四十四条第一款和第四十五条的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节生产安全事故板块的规定，建议区应急管理局依法处理。

（四）建议不予责任追究的单位

1.数智产业园公司。在本次事故中，暂未发现作为园区在履行监管职责中有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

2.区应急管理局。在本次事故中，暂未发现作为纺织等八大工贸行业安全直接监管部门在督促指导镇街（园区）履行安全生产监管职责中有失职、渎职行为，建议不予处理。

3.区经济信息委。在本次事故中，暂未发现作为工业行业主管部门在履行安全监管职责中有失职、渎职行为，建议不予处理。

4.界石镇人民政府。在本次事故中，暂未发现作为属地镇街在履行安全监管职责中有失职、渎职行为，建议不予处理。

六、事故防范及整改措施

为避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议如下：

重庆捷丝公司，在今后的工作中，一是要建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；三是落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时消除事故隐患；四是监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

巴南界石重庆市捷丝床上用品有限公司

“6·19”一般高处坠落事故调查组