重庆市巴南区人民政府行政规范性文件

重庆市巴南区人民政府行政规范性文件

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政策解读

 

 

关于印发巴南区长期护理保险制度试点工作

实施方案的通知

巴南府办发〔2019〕7号

 

各镇人民政府、街道办事处,区政府各部门,有关单位:

《巴南区长期护理保险制度试点工作实施方案》已经区政府同意,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

 

                                                          重庆市巴南区人民政府办公室   
                                                               2019年4月16日       

 

巴南区长期护理保险制度试点工作实施方案

 

为积极应对人口老龄化,推进健康中国建设,解决长期失能人员的长期护理和日常照料难题,按照十八届五中全会在“十三五”规划中明确的“探索建立长期护理保险制度”和十九大提出“加强社会保障体系建设”要求,根据《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)和《重庆市长期护理保险制度试点意见》(渝人社发〔2017〕280号)精神,我区将于2019年5月1日启动长期护理保险(以下简称“长护保险”)制度的试点工作。为确保该项工作的顺利开展,结合我区实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,全面落实习近平总书记视察重庆重要讲话精神,紧紧围绕统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,探索建立长护保险制度,加强社会保障体系建设,扎实提高保障和改善民生水平,不断满足人民日益增长的美好生活需要。

(二)基本原则。坚持以人为本,着力解决失能人员长期护理保障问题,提高人民群众生活质量和人文关怀水平;坚持保障基本,合理确定保障范围和待遇标准;坚持多渠道筹资,合理划分筹资责任和保障责任;坚持“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用基金;坚持政府主导、专业运作、市场服务;坚持整体设计、推进试点、逐步完善,探索创新可持续的管理服务机制。

二、主要目标

按照“先职工、后居民,先试点、后推开”原则,探索建立以社会互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的护理提供资金或服务保障,与医疗保险相对独立、互相衔接的社会保险制度。力争通过试点,基本形成长护保险政策框架、护理需求认定和等级评定标准、长期护理管理服务规范和运行机制。

三、基本政策

(一)参保缴费

1.参保对象。试点期间,长护保险制度覆盖城镇职工医疗保险(以下简称“职工医保”)参保人群,其在参加职工医保的同时,应当同步参加长护保险。随制度探索完善,逐步将城乡居民医保参保人员纳入覆盖范围。

2.筹资方式。试点阶段,长护保险资金通过医保基金、个人缴费、财政补助等渠道筹集,接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

3.筹资标准。2019年筹集标准为12.5元/人·月,其中:医保基金补助5元/人·月,职工医保参保人个人账户结构调整7.5元/人·月。

以个人身份参加职工医保一档人员,按年缴纳医保费时同步缴纳当年长护保险个人缴费部分。试点时已缴纳当年医保费的一档参保人员,可自愿申请补缴当年长护保险费用。

(二)待遇享受

1.享受条件。因年老、疾病、伤残等原因长期卧床或经过不少于6个月的治疗,病情基本稳定,需要长期护理的失能人员,同时满足以下条件的可申请享受长护保险待遇:(1)按时足额缴纳城镇职工医疗保险费;(2)按时足额缴纳长护保险费;(3)经失能评定符合重度失能标准。

2.享受时间。经评定符合重度失能标准的参保人,从评定结论下达次月起享受长护保险待遇。经治疗康复后重新评定不再达到重度失能标准或参保人死亡的,从评定结论下达或死亡的次月起停止给付。

未按规定连续缴纳长护保险费(含因医保缴费中断无法划转医保基金部分和个人应缴纳部分)的,从中断缴费的次月起停止享受长护保险待遇。中断缴费3个月内补齐欠费的,欠费期间的长护保险待遇由长护保险基金按规定标准补支付;中断缴费超过3个月的,从新开始缴费的次月起享受长护保险待遇。

3.享受方式。失能人员可根据自身实际选择入住长护保险协议护理机构(以下简称“协议护理机构”)集中护理服务、由协议护理机构提供上门护理服务、居家护理。

4.享受标准。由协议护理机构提供的符合长护保险服务项目及标准的费用,由长护保险基金按50元/人·日的标准结算。由经相关单位培训并纳入登记管理的护理服务人员提供护理服务的,其护理补助按照40元/人·日标准支付;由未经相关单位培训并纳入登记管理的护理服务人员提供护理服务的,其护理补助按照30元/人·日标准支付。

5.享受项目。长护保险支付符合享受条件的失能人员发生的符合规定的饮食照料、排泄照料、行走照料、清洁照料等基本生活护理服务项目费用。参保人员出现以下情形之一的,长护保险基金不予支付:(1)属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险基金支付的护理费用;(2)应由第三方依法承担的护理费用;(3)康复治疗后经复审不再符合享受条件或死亡的;(4)参保人员住院治疗、急诊留观期间。

6.失能评定。长护保险待遇资格失能评定参照全市劳动能力鉴定费用标准并结合长护保险经办工作实际,失能评定服务按不高于300元/人·次标准收取评定费。参保人员经评定达到重度失能标准取得享受长护保险待遇资格的,其评定服务费由长护保险基金支付;未达到重度失能标准的其评定费用由申请人支付。

四、经办服务

(一)委托经办。加强长护保险经办管理服务能力建设,规范机构职能和设置,优化服务流程,创新管理服务机制。医保经办机构以委托管理、购买护理服务等实施路径、方法,在确保基金安全和有效监控前提下,积极发挥具有资质的商业保险机构的作用,将长期失能人员资格认定与失能评估、服务管理、费用审核、结算支付等经办管理业务,通过政府采购公开招标选定长护保险的第三方服务机构(以下简称“第三方服务机构”)经办管理。

(二)结算支付。护理服务费用中,应由长护保险基金支付的费用,由第三方服务机构负责与协议护理机构或个人结算,应由个人承担的费用,由参保人员支付给协议护理机构。

五、服务管理

医保经办机构对第三方服务机构和协议护理机构实行协议管理,对第三方服务机构和协议护理机构承办的相关服务开展不定期检查,确保服务质量。第三方服务机构应建立费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等管理制度,通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等途径,与医保经办机构、民政等部门加强对协议护理机构和居家护理服务情况的跟踪管理,确保失能人员享受到规范和满意的护理服务。加强协议管理,实施严格的退出机制,第三方服务机构、协议护理机构违反服务协议的,应根据协议进行处理,情节严重的,可以暂停其开展长护保险相关业务,直至解除服务协议。

六、工作安排

(一)前期准备阶段(2019年3月-4月)

1.调研摸底。针对长护保险各种事项开展调查研究,摸清我区失能人员、协议护理机构和商业保险公司的基本情况。通过召开座谈会、问卷调查等形式,对辖区内企事业单位职工参加长护保险的意愿等情况进行摸底调查。

2.风险评估。开展风险防控评估,认真梳理启动过程中可能出现的风险点,制定长护保险试点工作风险防控预案,做好应急预案,开展宣传防控工作。

3.参保准备。准确核实我区职工医保参保人员人数并分类核实。

4.招标工作。根据各片区参保人群分布情况、服务范围等客观因素,合理制定参保分包分配方案,将全区参保单位划分为3个片区,通过政府采购形式确定3家商业保险公司,并由其分别承办相关业务。

5.经办筹备。第三方服务机构落实各服务片区日常办公地点,组建长护保险专业经办服务团队;区医保局确定失能评定机构条件,第三方服务机构将符合条件的失能评定机构进行定点确认,并将确认的失能评定机构报区医保局备案;第三方服务机构提议参与试点的协议护理机构,报区医保局进行审核。

6.建立监管机制。重点是针对第三方服务机构、协议护理机构的监管机制,同时要筹建区内专家组;区医保局和第三方服务机构签订长护保险委托服务协议;区医保局、第三方服务机构和护理机构签订三方协议。

(二)宣传动员部署阶段(2019年4月)

1.召开动员会。由区政府组织召开全区长护保险试点启动工作动员部署会,安排布置我区长护保险实施工作。

2.政策宣传。组织开展对全区机关事业单位及其辖区单位、参保企业、第三方服务机构、协议护理机构的业务培训和政策宣传。通过社会宣传、媒体宣传等多种形式,在全区范围内对长护保险政策进行无死角、精准宣传,提高长护保险的知晓率。

(三)实施阶段(2019年4月25日起)

1.制定征缴计划。2019年4月25日前,医保经办机构完成参保登记,并制定征缴计划。

2.受理评定申请。2019年5月1日起,第三方服务机构受理失能评定人员的评定申请,并组织参加失能评定。

3.待遇享受。2019年6月1日起,符合条件的失能人员享受长护保险待遇。

(四)总结汇报阶段(2019年12月)

对我区实施长护保险试点工作的开展情况定期进行总结汇报,及时向市医疗保障局和区长护保险试点工作领导小组汇报存在的问题,主动化解试点工作中的矛盾和困难,确保长护保险在我区试点工作的顺利推进,为长护保险在全市推开提供经验。

七、保障措施

(一)提高政治站位。长护保险试点工作是实现共享发展改革成果的重大民生工程,是我区全面深化改革的一项重要内容,是市委、市政府交给巴南的一项重要政治任务,全区各镇街、各部门一定要提高政治站位,要承担起改革组织者的使命,沉心静气、齐心协力抓好试点工作。

(二)加强组织领导。全区成立长护保险试点工作领导小组和维稳工作领导小组。各镇街、相关部门也要成立相应的组织机构。各单位主要领导作为第一责任人,亲自挂帅、亲自谋划、亲自部署、亲自推动,切实落实好试点工作。

(三)做好宣传引导。各级各部门及辖区内各企业要大力宣传建立长护保险的重要意义、制度功能和试点成效,充分调动广大人民群众参与试点的积极性和主动性。及时准确解读政策,合理引导社会预期,努力凝聚社会共识,为长护保险试点顺利推进营造良好的社会氛围。

(四)确保社会稳定。长护保险试点工作时间紧、任务重、风险大,既是一项事关每一位职工的民生工程,更是一项重要的政治任务。全区各级各部门要高度重视并切实做好本辖区、本行业、本单位的安全稳定工作,确保长护保险试点工作在我区顺利实施。

 

 

重庆市巴南区人民政府发布