1.遵守

许可

情况

是否存在超范围经营。

许可证是否到期。

厨房环境、工艺布局是否改变（是否影响食品安全）。

2.从业

人员

管理

人员是否取得有效健康证明。

当日是否晨检记录，患有碍病症的人员是否调离。

人员操作时是否穿戴工作衣帽，专间人员是否戴口罩。

人员接触直接入口食品之前是否洗手消毒。

人员是否留长指甲、涂指甲油，操作时戴戒指。

3.环境

卫生

管理

厨房垃圾、食物残渣、污水、积垢、灰尘、蜘蛛网是否及时清理，保持卫生。

厨房防蝇防鼠设施（防鼠板、防鼠网、纱窗纱门、灭蝇灯等）是否无破损、正常运转。

厨房内有无老鼠、苍蝇、蟑螂等有害生物。

餐厨垃圾处理是否符合要求，处置流向是否记录。

4.设施

设备

管理

消毒设施、保温及冷藏冷冻设施是否能正常运转。

食品加工、贮存、陈列等设施设备是否维护，清洁。

保温及冷藏冷冻设施是否清洗，校验温度。

接触直接入口食品的工用具、容器是否洗净消毒后使用。

接触食品的工用具、容器、包装等物品的材质是否合格。

5.原辅

材料

管理

是否采购禁止生产经营的食品、食品添加剂、食品相关产品。

采购时是否查验并按要求索取供货者许可证和产品合格证明

是否按要求记录采购的原辅材料并保存相关进货凭证。

采购的原辅材料包装标识、外观感官是否符合食品安全要求。

6.食品

库房

管理

食品库房是否存放有毒物质，食品与非食品是否分开贮存。

是否用不合格的容器、包装袋等盛装食品。

食品贮存是否遵循分类存放、有遮有盖、离地离墙、建标立卡、先进先出的原则。

食品添加剂是否专柜保管，标识“食品添加剂”字样。

7.食品

加工

制作

管理

是否加工制作禁止生产经营的食品。

是否添加非食用物质和滥用食品添加剂。

制作凉卤菜、裱花糕点、刺身是否在专间内进行。

专间是否符合“五专”要求（专门房间、专门人员、专用加工设备、专用冷藏设施及洗消设施等，专间内无其他杂物）。

加工过程中是否对待加工品进行检查，按规定处理异常物品。

粗加工的洗涤池是否混用，特别是海鲜洗涤池未专用。

生熟食品加工工用具（菜刀、菜墩）、容器是否分开，不混用。

糕点、现制饮料是否在专用场所加工。

冰箱内是否有生熟混存混放、清洁卫生差等现象。

8.餐具

清洗

消毒

管理

餐饮具清洗消毒设施是否正常运转，清洗消毒池是否与其他用途水池混用。

化学消毒的，消毒水有效氯浓度是否合格；热力消毒的，消毒过程温度时间是否合格。

1.餐饮服务提供者

资质

食品经营许可证（备案证）合法有效、与经营场所（实体门店）地址一致。

□是 □否

未超出许可经营项目开展餐饮服务活动。销售特殊食品的，许可证应标注相应项目。

□是 □否

2.从业人员健康管理

餐饮服务企业对各岗位从业人员进行相应的食品安全知识培训，做好培训记录。

□是 □否

有每日健康检查（晨检）记录。从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明，未患有碍食品安全病症或手部有伤口。

□是 □否

在岗从业人员保持良好个人卫生，手部清洁，无留长指甲、涂指甲油、饰物外露等情形。

□是 □否

在岗从业人员穿戴洁净的工作衣帽。专间、专用操作区和其他操作区的从业人员工作服有明显区分。

□是 □否

专间及专用操作区内的从业人员操作时，佩戴清洁的口罩，口罩遮住口鼻。

□是 □否

3.原料控制（含食品添加剂、食品相关产品）

随机抽查的餐饮服务提供者的食品、食品添加剂、食品相关产品有进货查验记录和合格证明文件。

□是 □否

食品贮存区不存在食品与非食品混放情形，未存放有毒有害物质；食品贮存符合分类、分架、离墙、离地、有标识等要求。

□是 □否

需冷冻（藏）的食品原料、半成品和成品及时按要求进行冷冻（藏）。冷冻（藏）设施中的食品不存在原料、半成品、成品混放等情形；冷冻（藏）设施设有可正确显示内部温度的测温装置，冷冻（藏）温度符合要求。

□是 □否

现场未查见无标签标识、无法说明来源以及其他明令禁止生产经营的物质。

□是 □否

食品加工用水水质符合生活饮用水卫生标准。加工制作现榨果蔬汁和食用冰等直接入口食品的用水通过净水设施处理，或使用预包装饮用水、煮沸冷却后的生活饮用水。

□是 □否

4.加工制作过程

具有与其加工制作的食品品种、数量相适应的加工场所及设施设备等。

□是 □否

原料、半成品、成品及其盛放容器和加工制作工具区分标识明显、分开放置和使用；防止食品交叉污染的措施有效。

□是 □否

食品原料洗净后使用。各类水池有明显标识标明用途，分类清洗动物性食品、植物性食品和水产品。未经清洁的禽蛋使用前清洁外壳。

□是 □否

专间及专用操作区的标识、设施、人员及操作符合要求。

□是 □否

专间设置在清洁操作区，是独立的隔间，地上无明沟。专间的门能自动闭合，设置可开闭的窗口传递食品。

□是 □否

专间设备独立的空调，温度不高于25℃；设置紫外线灯等空气消毒设施,专用洗手消毒设施；设置专用的冷藏设施。废弃物容器的盖子为非手动开启式。

□是 □否

专间的工具容器专用。专间存放食品为可直接入口食品。

□是 □否

在专用操作区内从事备餐、制作现榨果蔬汁或果蔬拼盘、制作植物性冷食类食品（不含非发酵豆制品）及预包装食品的拆封、装盘、调味等加工制作。

□是 □否

学校（含托幼机构）食堂、养老机构食堂、医疗机构食堂、建筑工地食堂等集中用餐单位的食堂以及一次性集体聚餐人数超过100人或为重大活动供餐的餐饮服务提供者，按规定留样。

□是 □否

中小学、幼儿园食堂未制售冷荤类食品、生食类食品、裱花蛋糕，未加工制作四季豆、鲜黄花菜、野生蘑菇、发芽土豆等高风险食品，未设置酒销售点。

□是 □否

5.食品添加剂使用

管理

食品添加剂存放、使用、管理符合要求。使用食品添加剂确有必要，无超范围超剂量使用。

□是 □否

未采购、贮存、使用亚硝酸盐等国家禁止在餐饮业使用的品种。

□是 □否

6.备餐、供餐

备餐场所、备餐人员个人卫生、盛装食品成品的容器和分派菜肴整理造型的工具、菜肴围边和盘花符合要求。食品存放温度和时间符合要求。

□是 □否

7.场所和设备设施清洁维护

未在餐饮经营场所内饲养、暂养和宰杀畜禽；场所及设施设备布局合理。

□是 □否

保持餐饮经营场所环境清洁，墙壁、天花板、门窗、地面、排水沟、操作台、食品加工用具等无破损、霉斑、积油、积水、污垢等。

□是 □否

冷冻（藏）、保温、陈列、采光、通风、洗手、消毒、三防等设施设备能正常使用。特定餐饮服务提供者具有设施设备维护记录。

□是 □否

有害生物防治措施有效，不存在明显的有害生物活动迹象。餐饮服务企业、中央厨房、集体用餐配送单位、学校（含托幼机构）食堂、养老机构食堂、医疗机构食堂有定期除虫灭害记录。

□是 □否

卫生间设置位置符合要求，能够保持清洁。

□是 □否

餐厨废弃物的存放及清理符合要求。

□是 □否

8.餐饮具清洗消毒

餐用具清洗水池专用，标有明显标识，满足清洗需要。使用的洗涤剂符合食品安全国家标准，包装标识齐全。

□是 □否

采用物理消毒的，消毒设施（包括一体化洗碗消毒机）运转正常并能满足消毒需要。采用化学消毒的，使用的消毒剂为正规产品，消毒液使用、配制等符合要求。

□是 □否

保洁设施符合相关要求，保洁设施内存放的餐饮具保持清洁。

□是 □否

使用集中清洗消毒餐饮具的，查验、留存集中消毒服务单位的营业执照复印件和消毒合格证明。餐饮具包装无破损、标识符合要求、在使用期限内。

□是 □否

未发现使用未经清洗消毒的餐饮具、重复使用一次性餐饮具。

□是 □否

消毒后的餐饮具表面光洁，无油渍、残渣、异味，符合GB 14934《食品安全国家标准消毒餐（饮）具》的规定。

□是 □否

9.食品安全管理

建立并不断完善健全食品安全管理制度，特定餐饮服务提供者制定加工操作规程。中央厨房、集体用餐配送单位、连锁餐饮企业总部、网络餐饮服务第三方平台提供者设立食品安全管理机构。

□是 □否

随机对食品安全管理人员抽查考核食品安全知识，结果符合要求。

□是 □否

建立食品安全自查制度，定期对食品安全状况进行检查评价，有食品安全自查记录，自查频次和内容符合相关规定。自查内容真实反映管理现状，及时整改发现的问题。

□是 □否

总体工作情况

1．全面加强党对本地区食品安全工作的领导，将餐饮食品安全工作作为向党委全会报告的重要内容。

2．开展餐饮食品安全工作专题调研，召开党委常委会会议或者专题会议，听取食品安全工作专题汇报，及时研究解决食品安全工作重大问题，推动完善食品安全治理体系。

3．充分发挥食安办平台作用，统筹协调推进整治工作。

属地责任

1．“三张清单加一项承诺书”制度实现全覆盖

2．包保干部对高风险包保主体开展现场督导。

3．包保干部按规定频次和任务清单开展督导工作，督促指导包保主体做好“完善安全管理体系、抓好常态化防控、强化应急处置、加强宣传和培训”四个方面工作。

4．包保干部有效发现问题并督促包保主体限期完成整改，将督导发现的重大风险隐患及时通报属地市场监管部门，形成“通报-处置-反馈”的问题闭环管理机制。

5．包保主体出现较大风险隐患或发生食品安全突发事件时，包保干部靠前办公、现场督导，协调相关部门做好风险防控和应对处置工作。

行业主管责任

1．开展对本领域整治对象的食品安全教育，是否组织会议培训等提升食品安全管理人员及从业人员食品安全管理水平

2．落实“管行业必须管安全”要求，定期组织开展食品安全检查，督促整治对象及时消除食品安全隐患。

3．通过加大政策支持力度和增加经费投入等方式改善整治对象食品安全基础条件，如建设“互联网+明厨亮灶+AI识别”进一步降低食品安全风险。

4．将食品安全状况纳入对整治对象及相关负责人的工作考核评价体系

监管责任

1．对整治对象进行了风险等级评定并动态调整

2．按监管频次和项目通过“阳光食品”APP对整治对象开展了日常监督检查，对发现的问题是否及时督促整改或开展后续调查处置；是否对食品安全管理人员进行随机抽考。

3．对已安装“互联网+明厨亮灶+AI识别”的整治对象，是否通过远程视频督促整改日常风险隐患。

4．否按年度监督抽检（快检）计划对整治对象进行了抽样检测（快检）并做好后续处置。

5．对消费者投诉举报和社会舆论监督反映的问题，是否督促主体整改到位，涉嫌违法的，是否依法处置

6．对监督检查中发现的突出问题、带共性问题，是否积极开展专项治理

1

XX公司

统一社会信用代码（18位）

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XXXX

XXXX

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X年X月X日至X年X月X日

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