巴南府办发〔2015〕260号

重庆市巴南区人民政府办公室

关于印发巴南区分级诊疗实施方案的通知

各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，有关单位：

《巴南区分级诊疗实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

                 重庆市巴南区人民政府办公室

                       2015年12月2日

巴南区分级诊疗实施方案

为了推进我区各级各类医疗机构之间的分工协作和建立对口帮扶机制，加快形成“小病在镇街，大病进医院，康复回社区”的就医新格局，实现小病不出镇街、大病不出区和90%的患者在区内治疗的医改工作目标，根据“保基本、强基层、建机制”医改基本原则，结合我区实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，遵循医学科学规律，按照“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，因病施治；统筹共享、合理利用医疗卫生资源，构建就医新格局；保障人民群众“就近、安全、有效、价廉、便捷”的医疗服务需求。

二、基本原则

（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。

（二）就近分级诊疗原则。根据病情需要，能在门诊治疗的不收住院，能在村卫生室治疗的，不到镇（中心）卫生院治疗，能在镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心治疗的不到区级医院治疗，能在区级医院治疗的不到市级医院治疗，因病情需要转上级医院的按规定程序转上级医院或专科医院治疗。

（三）医疗资源共享原则。认真落实重庆市医院间检查检验结果互认的相关规定，建立同级医院间和对上级医院相关检查“直通车”。减少不必要的重复检查，减轻患者就医经济负担，促进卫生资源的合理利用。

三、实施范围

区内各区级医疗机构、镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室。

四、就诊范围划分

（一）村卫生室及社区卫生服务站：一般常见病、多发病的门诊诊治。

（二）镇卫生院：主要接诊A型（病例分型见附件）病例暨病种单纯、病情稳定的一般门诊、住院病例，以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包括：

1.急性期治疗后病情稳定，继续康复治疗的病人；

2.诊断明确，不需特殊处理的病人；

3.各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

4.需要长期治疗与管理的慢性病人；

5.老年护理病人；

6.一般常见病，多发病病人；  

7.上级医院下转的康复病人。

镇卫生院可选择与本院技术水平、设施设备条件相适应的部分B型病例实施诊治。

（三）镇中心卫生院及社区卫生服务中心：主要接诊A、B型病例。编制床位在100张以上，设施、设备基本达到二级综合医院规模的镇中心卫生院可选择与本院技术水平、设施、设备条件相适应的部分C型病例实施诊治。

（四）二级医院：主要接诊B、C型病例暨急需处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症，病情较重的急、慢性病人，诊断治疗均有很大难度、预后较差的病例以及与技术水平、设施设备相适应的部分D型病例，包括：

1.临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；

2.基层医疗机构及一级医院不能确诊的较疑难复杂病例；

3.较大伤亡事件中受伤的伤员。

（五）三级医院：主要接诊D型病例暨病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经衰竭病变之一者以及技术水平、设施设备条件相适应的、国家确定的重大疾病的救治，包括：

1.临床各科危急症病人；

2.二级医疗机构因技术或设施条件不能处置的上转病人；

3.二级医疗机构不能确诊的疑难病例。

五、实行双向转诊

（一）向上逐级转诊：除危急重症病例和病人及家属强烈要求外，对超出本级医院诊疗范围或因技术、设备等能力有限需要转上级医院治疗的病人，实行逐级转诊，原则上镇（中心）卫生院及社区卫生服务中心上转区内二级医院（普通镇卫生院也可就近上转辖区内镇中心卫生院），区内二级医院诊疗有困难的转至市内三级医院或专科医院。

（二）推动向下转诊：上级医疗机构对应在基层医疗机构就诊的病例，应在充分征得病人及家属同意的情况下，下转至基层医疗机构诊治；下级医疗机构上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗。

（三）建立双向转诊绿色通道：各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道，成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务。要制定具体分级诊疗实施细则，明确转诊服务流程，确保转诊服务的人性化和连续性、有效性。

（四）填写《分级诊疗转诊单》：各级医疗机构在转诊病人时必须填写《分级诊疗转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况。病情严重的应安排医务人员护送到上级医院，并完善交接手续。

六、构建医疗机构分工协作机制

以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种人工协作机制，完善管理运行机制。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。基层医疗机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务，充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。

附件：巴南区病例分型标准

附件

巴南区病例分型标准

为了有效推进分级诊疗，探索和建立可行的分级诊疗制度，特制定本病例分型标准。病例分型的总体思路：以病人入院时诊断为依据，将病例分型为A、B、C、D型，具体分型为：

一、病例分型

A型（单纯普通病例）：病种单纯，诊断明确，病情稳定，不需要紧急处理的和一般住院患者。

B型（单纯急症病例）：病种单纯。病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属于疑难危重病例。

C型（复杂疑难病例）：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D型（复杂危重病例）：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

二、专科分型

（一）外科

A型：诊断明确的择期一、二级手术病例；

      无明显活动性出血的单纯软组织损伤；

      入院时已确诊的非手术病例；

      术后辅助治疗的非恶性肿瘤病例；

      诊断明确的骨病非手术病例；

      肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例；

      肢体骨折术后处理病例；

      择期截指/趾手术病例。

B型：24小时内实施手术的普通急诊病例；

      生命体征稳定的腹部单脏器或肢体创伤病例；

      无颅内出血的头部创伤病例；

      非手术处理的急腹症病例；

      无并发症的肢体及锁骨胸肋骨骨折病例；

      各类肢体关节脱位及组织损伤病例；

      急诊截指/趾手术或断指/趾再植手术病例；

      手/足部创伤清创吻合病例；

      非手术处理的骨病急诊病例；

C型：择期三、四级手术病例；

      诊断为腹部脏器肿瘤的非手术病例；

      生命体征稳定的复合创伤病例；

      合并手术绝对禁忌症的非手术病例；

      探查手术病例；

      多学科协作择期手术病例；

      术后辅助治疗的恶性肿瘤病例；

      合并创伤并发症的肢体骨折病例；

      头部/躯干骨折手术病例；

      生命体征稳定的躯干骨折病例；

      肢体/躯干矫形置换手术病例；

      骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例；

      肢体/骨/皮瓣移植手术病例；

D型：恶性肿瘤根治手术病例；

      入院24小时内急诊三、四级手术病例；

      生命体征不稳定的创伤病例；

      颅内、脊髓血肿或肿瘤手术病例；

      心胸手术病例；

      器官移植手术病例；

      围期手术发生临床意外的手术病例（非医疗因素）；

      血管介入治疗手术病例；

      量子学刀（γ刀、中子刀、超声刀等）手术病例；

      骨恶性肿瘤手术病例；

      生命体征不稳定的复合骨折病例；

      合并创伤并发症的躯干部骨折病例；

      合并创伤并发症的截肢手术病例；

      断肢再植手术病例。

（二）内科

A型：普通感染性（细菌/病毒/寄生虫）疾病；

      诊断明确的功能性疾病；

      诊断明确的内分泌/营养代谢性疾病；

      非特异性炎症疾病；

      无并发症的早期心脑血管疾病；

B型：急性传染病病例；

      生命体征稳定的活动性出血病例；

      各种因素所致的呼吸困难病例；

      肢体血管梗阻/栓塞病例；

      各种原因所致的急性疼痛病例；

C型：伴有脏器功能减退的器质性疾病；

      神经系统炎症/变性疾病；

      结缔组织/免疫性疾病；

      各种精神性疾病；

      各种严重感染性疾病；

      非手术治疗的恶性肿瘤病例；

D型：各种原因所致的休克病例；

      脏器血管梗阻/栓塞/出血病例；

      心脑血管疾病/内分泌疾病危象；

      急性器官功能衰竭病例；

      各种急性中毒病例。

（三）妇产科

A型：正常分娩或无严重并发症的产前/产后期病例；

      择期剖宫产/异位妊娠病例；

      女性生殖系统炎症病例；

      子宫良性疾病或功能异常病例；

      计划生育手术病例；

B型：急产/早产病例；

      异常妊娠或急性剖宫产病例；

      生命体征稳定的产后出血病例；

      异位妊娠破裂手术病例；

C型：女性生殖系统良性肿瘤手术病例；

      高危妊娠病例；

      女性生殖系统恶性肿瘤的非手术病例；

      女性生殖系统多部位严重感染病例；

D型：生命体征不稳定的围产期病例；

      胎儿宫内异常（胎位异常除外）的异常分娩病例；

      女性生殖系统恶性肿瘤根治手术病例；

（四）儿科

A型：普通感染病例；

      儿童营养缺乏病例；

B型：小儿高热/昏迷病例；

      儿童急性传染性病例；

      儿童呼吸性梗阻性病例；

C型：新生儿生命体征稳定的病例；

      儿童先天性/遗传性疾病；

      儿童免疫性/结缔组织疾病；

      儿科多部位严重感染病例；

D型：新生儿缺氧/出血性疾病病例；

      儿童恶性肿瘤病例；

      生命体征不稳定的其他儿科病例。

三、病例分型办法

为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。根据住院病历首页规范，可采用首页分类法，从首页中提取10项指标作为初步分型标准：

（一）年龄：新生儿、大于70岁均为CD型病例；

（二）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；

（三）入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例；

（四）出院诊断：同入院诊断，入出院不符、多系统病变均为CD型病例；

（五）入院后确诊日期：确诊时间大于7天者为CD型病例；

（六）病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例；

（七）抢救：凡经抢救者为CD型病例；

（八）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；

（九）会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；

（十）护理级别：特级、一级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；

在分型分出CD、AB型的基础上，再根据A、B、C、D型特点进一步分型：

（一）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；

（二）CD型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定、住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；

（三）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；

（四）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据本院的诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治，D型病倒的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。

（五）病例初步分型由首诊医生或主管医生在病人就诊或出院时完成。