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- 11500113709450703N/2024-00001
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- 安全生产监管
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- [ 发布机构 ]
- 巴南区应急局
- [ 有效性 ]
- [ 成文日期 ]
- 2024-01-05
- [ 发布日期 ]
- 2024-01-05
巴南国际生物城公司重庆林伟消防工程 有限公司“8·17”一般高处坠落事故调查报告
巴南国际生物城公司重庆林伟消防工程
有限公司“8·17”一般高处坠落事故调查报告
2023年8月17日11时25分许，重庆林伟消防工程有限公司在国际生物城公司重庆佰富印务有限公司消防整改作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失155.5万元。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急局牵头成立了由国际生物城公司、区公安分局、区总工会等部门和单位派员组成的巴南国际生物城公司重庆林伟消防工程有限公司“8·17”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
通过对事故直接原因和间接（管理）原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起从业人员违规作业及重庆林伟消防工程有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
工程名称：重庆佰富印务有限公司厂房消防整改项目。承包范围：消防喷淋泵统、消火栓泵统、报警泵统、应急照明，防排烟泵统等，承包方式：包干价54.4万元。开工日期：2023年7月20日，竣工日期2023年8月30日，总天数40天（日历天）。
（二）事故发生单位概况
重庆林伟消防工程有限公司（以下简称重庆林伟公司），为有限责任公司，成立于2014年3月6日，注册资本：600万元，法定代表人：甄某林，公司营业执照统一社会信用代码：915001070924057849，经营范围：消防设备维修、维护等。注册地址：重庆市九龙坡区火炬大道101号13-7号。
（三）事故发生单位安全管理情况
重庆林伟公司具备相应资质，制定了《安全管理方案》《消防工程专项施工方案》《安全生产责任制度》《施工现场安全教育培训》，没有建立安全风险分级管控制度，没有建立生产安全事故隐患排查治理制度。
（四）事故发生经过
2023年8月17日6时许，重庆林伟公司现场负责人潘某安排管工黄某余、胡某福两人一组负责对重庆佰富印务有限公司制袋车间吊顶玻镁板上方部位进行拆除、安装消防喷淋头工作。作业至11时25分许，当黄某余安装完最后一个喷淋头，从制袋车间中央空调风管与贵宾通道处往下下到吊顶玻镁板上，踩塌玻镁板，坠落到下方22号机上后摔在地面上，头部出血。
（五）事故现场情况
2023年9月4日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。
现场位于国际生物城公司木洞镇天池大道185号，事故发生在制袋车间，车间面积约1200平方米，为钢架结构，空高9米，采用玻镁板吊顶，离地面高3.7米，玻镁板上方高5.3米，设置有中央空调风管及排烟管道，事发坠落下方地面是22号制袋机，事发前黄某余是在玻镁板上方空调风管1.3米高安装完喷淋头往下走时，踩塌玻镁板，玻镁板悬空未掉落，致使黄某余坠落受伤致死亡。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者黄某余，男，34岁，汉族。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场作业人员胡某福立即报告重庆林伟公司现场负责人潘某，随后潘某向公司法定代表人甄某林报告了事故情况，因黄某余暂无生命危险，故未向相关部门报告。9月12日，黄某余死亡后，重庆林伟公司第一时间向国际生物城公司等部门报告事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，胡某福和潘某立即上前查看情况，发现制袋车间上方有一块玻镁板塌陷悬空，黄某余侧躺在22号机地面上，头部出血。随即潘某拨打了“120”电话。
（三）医疗救治和善后情况
“120”医务人员到场后，将伤者黄某余送往重庆医科大学附属第二医院救治。9月12日17时03分，黄某余因伤势突然恶化，经抢救无效死亡。9月14日，重庆林伟公司与黄某余家属签订了《善后事宜处理协议》。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，国际生物城公司等相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
管工黄某余，安全意识淡薄，在无高处作业操作资格证和未使用安全防护用品（安全帽、安全带）的情况下，违规冒险在离地5米高安装消防喷淋头，下到玻镁板时踩塌玻镁板，坠落到地面。
（二）事故间接（管理）原因
重庆林伟公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现如下：
1.没有明确黄某余工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。
2.没有对黄某余进行上岗前安全生产教育培训和考核，便安排其上岗作业。
3.没有建立安全风险分级管控制度，没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，也没有采取技术、管理措施，及时发现并消除黄某余无高处作业操作资格证的事故隐患。
4.监督黄某余按照使用规则佩戴、使用安全防护用品不力，事发时其未佩戴安全帽、未使用安全带。
5.主要负责人没有健全并落实本单位全员安全生产责任制，没有组织制定本单位消防喷淋头安拆操作规程，没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划，没有组织建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。
四、相关政府（部门）履职情况
国际生物城公司。经查：一是公司主要领导带队检查企业4次，检查企业16家次，发现并消除隐患58条，组织召开安全工作会和隐患排查、安全风险分析以及分级管控等8次；分管领导及主管科室检查176家次企业，查找隐患797条，消除隐患795条。二是制定印发《重庆国际生物城开发投资有限公司2023年度监管检查计划的通知》（国际生物城）〔2023〕2号并按计划进行了检查。三是今年以来，对重庆佰富印务有限公司分别于2023年1月12日、3月2日、3月9日、3月14日、4月23号、5月30日、6月15日进行了安全检查；3月1日组织辖区企业专题传达学习《重庆市安全生产委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（渝安委〔2023〕年3号）的规定。四是开展安全生产月宣传活动。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
黄某余，管工，安全意识淡薄，在无高处作业操作资格证和未使用安全防护用品（安全帽、安全带）的情况下，违规冒险在离地5米高安装消防喷淋头，下到玻镁板时踩塌玻镁板，坠落到地面，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
甄某林，重庆林伟公司主要负责人，没有健全并落实本单位全员安全生产责任制，没有组织制定本单位消防喷淋头安拆操作规程，没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划，没有组织建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急局给予其上一年度年收入40%即0.4万元（大写：肆仟元整）罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位
1.重庆林伟公司。作为生产经营单位，没有明确黄某余工作岗位的安全生产岗位责任制、责任范围和考核标准等内容；没有对黄某余进行上岗前安全生产教育培训和考核，便安排其上岗作业；没有建立安全风险分级管控制度，没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，也没有采取技术、管理措施，及时发现并消除黄某余无高处作业操作资格证的事故隐患；监督黄某余按照使用规则佩戴、使用安全防护用品不力，事发时其未佩戴安全帽、未使用安全带。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十八条第一款，第三十条第一款，第四十一条第一款、第二款和第四十五条的规定，对本次事故的发生负有责任。在事故发生后全力救治伤者，在伤者死亡后妥善处理善后，没有造成不良社会影响且积极主动配合事故调查，具有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九条第一款第二项和第四项的规定，建议区应急局给予其人民币32万元（大写：叁拾贰万元整）罚款的行政处罚。
2.重庆佰富印务有限公司。经查，没有严格执行《重庆市安全生产委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（渝安委〔2023〕3号），未对委外作业进行技术交底，没有明确告知委外作业项目安全风险等。鉴于上述问题与事故发生无直接因果关系，对本次事故的发生不负有责任，根据相关职能职责，建议由区应急局依法处理。
（四）建议不予责任追究的单位
国际生物城公司。在本次事故中，暂未发现作为属地监管单位在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
六、事故整改和防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，提出如下建议：
重庆林伟公司。在今后作业中，一是明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育培训和考核，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；三是严格审核把关特种操作资格证人员持证上岗；四是建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，要建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；五是严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品，禁止违规上岗作业。
巴南国际生物城公司重庆林伟消防工程有限公司
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