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- 巴南区应急局
- [ 有效性 ]
- [ 成文日期 ]
- 2025-06-20
- [ 发布日期 ]
- 2025-06-20
巴南龙洲湾重庆尚宸空间装饰设计工程有限 公司“3·17”一般机械伤害事故调查报告
巴南龙洲湾重庆尚宸空间装饰设计工程有限
公司“3·17”一般机械伤害事故调查报告
2025年3月17日8时50分左右，重庆尚宸空间装饰设计工程有限公司在巴南区龙洲湾某小区装修过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失87万元。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区住房城乡建委、区公安分局、区总工会和龙洲湾街道办事处等部门和单位派员组成的巴南龙洲湾重庆尚宸空间装饰设计工程有限公司“3·17”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加，同时聘请了重庆市应急管理专家库建设领域3名专家组成专家技术组对事故的直接原因进行技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
通过对事故直接原因和间接原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起作业人员违规作业和重庆尚宸空间装饰设计工程有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
事发房屋坐落于巴南区某小区，建筑面积：99.42平方米，房屋结构：钢筋混凝土结构，权利人：李某。
重庆尚宸空间装饰设计工程有限公司（以下简称重庆尚宸空间装饰公司），为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2024年5月20日，法定代表人：李某华，公司营业执照统一社会信用代码：91500113MADKQ8WJ12，经营范围：许可项目：住宅室内装饰装修等。住所：重庆市巴南区花溪街道巴同路80号2-14。
2025年3月4日，李某与重庆尚宸空间装饰公司签订《重庆市家庭居室装饰装修工程施工合同》，双方约定由重庆尚宸空间装饰公司负责该房屋的装修工程。施工内容：拆墙、打线槽、水电安装、贴砖、吊顶和漆墙等。合同金额**万元。
重庆尚宸空间装饰公司未制定《全员安全生产责任制》《教育培训制度》《安全风险分级管控制度》和《生产安全事故隐患排查治理制度》等。
2025年3月13日，重庆尚宸空间装饰公司安排石匠罗某军进场对该房屋进行拆墙和打线槽作业。3月16日，罗某军计划在17日完成全部工作，需增添人手便联系公司石匠杨某山和陶某均17日到场作业。
3月17日8时许，罗某军、杨某山和陶某均开始作业。罗某军负责拆除主卧飘窗墙体，杨某山负责在入户门旁打线槽，陶某均负责拆除客厅阳台保温层。8时50分许，在入户门旁打线槽的杨某山回头发现罗某军趴在客厅地面上，头颈部下方地面上有大量血迹。
（六）事故现场情况
2025年3月17、18日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。
事发现场位于该房屋主卧飘窗位置。飘窗位置墙体已全部拆至地面，大部分拆成小块状和碎渣，剩余一块较大的墙体条板（以下简称条板），长约2m，宽约0.6m，厚约0.2m，横放在主卧飘窗附近，短边倾斜约70°，一端靠在墙上，前、后和下方有破碎的小块墙体、碎渣。条板中间部位弯折，可见弯折位置两面有深约5cm的切割缝，但未形成通缝（中间还有部分未切割，缝未贯通），条板在切割位置向右侧略有弯折变形。条板前面松散碎块上有大量血迹，且碎块不稳定，脚踩在上面会有明显晃动（如图1）。
图1 事故现场位置图
在条板及碎碴旁有一手持式角向磨光机，该角向磨光机破旧，标识牌缺失，该角向磨光机为罗某军自带切割设备，后经事发单位管理人员李某某到五金店核实，该设备为邦恒牌S1M-SH-1802型号角向磨光机。该角向磨光机有空螺栓孔，未见有辅助把手，前端刀盘直径约22cm，除自身有部分圆形刀盘防护外，加装有约10cm橡胶轮胎（疑是自行车轮胎）防护，刀片防护范围约50%。角向磨光机线缆散落于地面。角向磨光机照片（如图2、图3）。
图2 角向磨光机
图3 角向磨光机刀盘
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
死者罗某军，男，39岁，汉族。
事故发生后，相关单位和部门接报后第一时间赶赴现场开展应急处置工作。
事故发生后，陶某均听到杨某山尖叫，便停止施工作业，回头发现罗某军倒在客厅地面上，从主卧门口到罗某军身旁沿途有大量血迹，同时主卧传来角向磨光机运转声响，立即到入户门旁关闭电源，随即杨某山拨打“120”电话。
（三）医疗救治和善后情况
3月24日，重庆尚宸空间装饰公司与罗某军家属签订了《人民调解协议书》。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，龙洲湾街道办事处等相关单位接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。
调查组综合分析，认定本次事故的直接原因：罗某军使用辅助手柄缺失的角向磨机在切割墙体条板的过程中，操作不当，加之作业位置不平整、不稳定，导致罗某军身体重心失稳，致使角向磨光机反弹后，刀片切割到颈部。
（一）直接原因分析
根据《金华市邦恒工具有限公司角磨系列产品使用说明书》，该设备应有辅助手柄，作业时一只手握主手柄、另一只手握辅助手柄，以保证设备稳定。本次事故中，未见角向磨光机有辅助手柄（如图4）。
图4 角向磨光机结构图
根据该说明书第二条一般安全事项第2项“不推荐用该电动工具进行诸如刷光、切割等操作。电动工具不按指定的功能去操作，可能会发生危险和引起人身伤害”，工人采用该角向磨光机进行墙体切割破碎，属于“不推荐”使用内容，存在安全事故隐患（如图5）。
图5 说明书一般安全事项内容
事故位置大块墙体条板下方支垫为杂乱碎块，一端靠在主卧墙上，条板自身不稳定，在中间切割后，墙体发生弯折变形，导致作业人员同步晃动（见图1）。同时墙体前方作业人员大量血迹位置为墙体碎块、碎碴堆积，脚踩在碎块上，碎块会发生晃动，作业人员立足在碎块上作业，极易发生身体失衡。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
区公安分局刑事侦查支队刑事技术大队出具的《罗某军尸体检验情况》，罗某军平甲状软骨上方颈部有一较大裂创，深达椎骨，颈部左侧动脉断裂，结合现场大量血泊，分析罗某军符合颈部动脉破裂致急性大失血死亡。
（三）间接（管理）原因分析
重庆尚宸空间装饰公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现如下：
1.没有明确罗某军工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。
2.没有设置安全生产管理机构，也没有配备专职或兼职的安全生产管理人员。
3.没有建立安全风险分级管控制度；没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术和管理措施及时发现并消除罗某军使用辅助手柄缺失的角向磨光机进行墙体条板切割作业的事故隐患。
4.主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和角向磨光机使用操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。
四、相关政府（部门）履职情况
（一）区住房城乡建委。一是印发《巴南区物业安全管理专项整治工作方案》，成立了以委主要领导为组长，分管领导为副组长，物业科、物业管理服务中心为成员的领导小组，组建片区监督组，加强物业监管。二是印发《关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》等文件，进一步明确城市房屋室内装饰装修安全管理责任，规范房屋室内装饰装修程序和管理，建立业务委托、申报登记、查验审核、公示监督、日常巡查等8条举措，强化“主体责任、物管服务责任、属地管理责任、部门监管责任”的四位一体城市房屋室内装饰装修安全管理责任体系。三是建立“一件事”机制，以“一件事”思维全链条阐释物业小区室内装修在审批管理、建设管理、使用管理、物业管理各环节存在的短板弱项以及问题，落实物业小区室内装修安全管理责任，规范安全管理程序，强化安全管理举措。四是针对物业小区室内装饰装修安全，开展物业小区装饰装修专项整治工作，重点检查物业服务企业管理职责，不定期抽查物业小区装饰装修施工现场，对发现的安全问题督促物业企业和装修人及时整改。2024年10月至2025年4月10日，共计检查86个物业小区(包含事故小区），下发整改通知29份。
（二）龙洲湾街道办事处。一是印发了《关于进一步明确党政领导干部安全生产职责和安全生产综合监管行业监管属地管理工作职责的通知》等文件，进一步明确街道各岗位安全生产监管职能。二是2025年1-3月，共召开物业小区工作会3次，均强调了物业小区装饰装修安全检查巡查等安全生产工作。三是2025年1-3月，街道副主任带队，对辖区物业小区安全生产工作监管巡查11次，发现安全隐患10项，对巡查中发现的安全隐患，督促物业服务企业，按照相关要求立即整改。
罗某军。重庆尚宸空间装饰公司石匠，站立在不平整、不稳定的墙体碎块上，使用辅助手柄缺失的角向磨光机在切割墙体条板的过程中，操作不当、重心失稳，导致角向磨光机反弹后，刀片切割到颈部，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条和《金华市邦恒工具有限公司角磨系列产品使用说明书》的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
李某华。重庆尚宸空间装饰公司法定代表人兼主要负责人，没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和角向磨光机使用操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急管理局依法处理。
（三）建议给予行政处罚的单位
重庆尚宸空间装饰公司。作为生产经营单位，没有明确罗某军工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。没有设置安全生产管理机构，也没有配备专职或兼职的安全生产管理人员。没有建立安全风险分级管控制度；没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术和管理措施及时发现并消除罗某军使用辅助手柄缺失的角向磨光机进行墙体条板切割作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十四条第二款和第四十一条第一款、第二款的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节生产安全事故板块的规定，建议区应急管理局依法处理。
（四）建议不予责任追究的单位
1.区住房城乡建委。在本次事故中，暂未发现作为行业主管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，建议不予处理。
2.龙洲湾街道办事处。在本次事故中，暂未发现作为属地监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，建议不予处理。
六、事故整改和防范措施
为避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议如下：
重庆尚宸空间装饰。在今后的工作中，一是要建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；三是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；四是建立安全风险分级管控制度，建立健全并落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
巴南区政府网