一、管理对象

按照属地化管理原则，对现住址为辖区内的、开始治疗的所有活动性肺结核患者（含利福平耐药肺结核）进行健康管理。

二、工作内容及要求

（一）筛查及推介转诊

各级各类医疗卫生机构需对诊断的肺结核或疑似肺结核患者进行传染病报告并转诊（区定点医院做好院内转诊），对发现的肺结核可疑症状者推介到结核病定点医疗机构进行结核病检查，并做好推介转诊记录。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）重点人群主动筛查

按照“规范”和“指南”要求，基层医疗机构对辖区内65岁以上老年人、糖尿病患者和肺结核患者密切接触者等重点人群开展结核病主动筛查。

（三）治疗前健康教育

区定点医院结核门诊的医生在治疗前需对所有患者和/或其家属进行健康教育，包括服药方法、不规律服药危害、治疗期间复诊查痰以及国家基本公共卫生服务项目内容等。

（四）确定督导服药方式

区定点医院要根据患者实际情况，与其共同确定适宜的服药管理方式。若经宣教动员后，患者不同意基层医务人员提供基本公共卫生服务，则需患者在病案签字或盖手印，并由定点医院做好后续随访工作，定期提醒患者按时复诊。“医务人员督导”是优先向患者推荐的督导服药方式。对于患者居住地距村卫生室（社区卫生服务站）较远，或者村级/社区医生确实无法承担督导任务时，患者可以选择其他管理方式，尽量避免患者自服药。

（五）通知各级医务人员落实治疗管理

1.当利福平敏感肺结核患者诊断后，进入门诊治疗阶段（或住院患者出院后），区定点医院应开具治疗管理通知单（包括患者治疗分类、化疗方案等信息），连同填好确定服药日期的“利福平敏感肺结核患者服药记录卡”和药品一起交给患者，基层医疗机构在患者管理登记本中做好相关记录。若治疗过程中，患者化疗方案变更，区定点医院应及时告知基层医疗机构。

对于辖区外患者出院后居家服药治疗，则要将患者信息转出至患者所在地进行属地化管理，由患者所在地的区县疾控机构落实其治疗管理。

2.当利福平耐药肺结核患者出院后，市级耐药定点医院负责告知患者现住址所在地疾控机构，由区疾控中心通知辖区基层医疗机构落实患者管理并下发利福平耐药患者管理通知单（包括患者治疗分类、化疗方案等信息）。

（六）第一次入户随访

当基层医疗机构收到上级专业机构（定点医院或疾控机构）管理肺结核患者通知后，应于72小时内访视患者，对于住院患者待其出院后，再开始第一次入户随访。第一次入户随访必须访视患者本人，访视地点优先选择患者家中，其次可选择基层医疗机构门诊或者患者便于前往的其他场所。若72小时内两次访视均未见到患者，应向上级专业机构报告。第一次入户随访应完成以下事项：

1.确定督导人员。督导人员优先选择医务人员，其次可选择患者家属、志愿者或智能工具辅助管理。如选择医务人员需与患者确定服药地点和时间，若选择家属或志愿者，则必须对家属或志愿者进行培训。按照治疗方案，告知督导人员“肺结核患者服药记录卡”填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。利福平耐药肺结核患者原则上由医务人员督导服药。

2.对患者及家属进行健康教育。对患者居住环境进行评估；对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育；告诉患者不规律服药的危害、随访复查要求等，以及出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

3.密切接触者调查。基层医疗机构医生入户随访过程中，要对所有活动性肺结核患者密切接触者一年内开展3次肺结核可疑症状筛查（首次、半年后和1年后）和至少1次胸片检查，并督促有可疑症状或胸片异常的密切接触者到定点医院就诊，接受结核病检查。

4.填写“肺结核患者第一次入户访视记录表”。各基层医疗机构严格按照患者实际健康管理情况填写，确保信息的准确性、真实性和完整性。 

5.留存工作资料。访视患者时，留取访视患者照片，并拍摄含有患者服用的抗结核治疗药品的照片。

（七）督导服药

在患者服药日，由督导人员（医务人员、家庭成员、志愿者等）对患者进行直接面视下督导服药，并在“利福平敏感肺结核患者服药记录卡”或“利福平耐药肺结核患者服药记录卡”上记录，同时提醒患者定期复查。

（八）随访评估

1.随访要求。对于由医务人员督导的患者，基层医疗机构医务人员至少每月评估1次患者的随访结果，并详细记录；对于非医务人员和智能工具辅助督导的患者，基层医疗机构要在患者治疗强化期内每10天随访1次，继续期内每月随访1次。强化期每月面访患者不少于1次，强化期或继续期，若患者出现非医嘱停药≥6次/月，则必须面访患者，并留存佐证资料。若利福平敏感患者治疗方案未能显示强化期、继续期，则统一按照2个月强化期标准开展健康管理。

2.评估内容。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状，询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（3）评估患者服药情况，若发现患者服药种类与治疗方案不一致时，应及时与定点医院进行核实。（4）询问患者吸烟和饮酒情况，评估上次随访至本次访视期间生活方式改善情况，进一步对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次访视日期的目标。

3.填写“肺结核患者入户访视服务记录表”。各基层医疗机构严格按照患者实际健康管理情况填写，确保信息的准确性、真实性和完整性。

（九）分类干预

1.基层医疗机构。（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者一个月内漏服药1~5次者，原服药管理方式不变，但应向患者了解情况、分析原因，并进行健康教育，敦促其规律服药。（3）患者一个月内漏服药6~13次，通知基层医疗机构，对患者“加强访视管理”。对于加强访视管理的患者，社区/村级医生每周上门访视1次，并及时向上级专业机构进行报告。（4）患者一个月内漏服药超过14次以上，则对患者改为“医务人员面视下督导服药管理”，即每次服药均在社区/村级医生面视下进行，同时向上级专业机构进行报告。（5）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。由定点医院明确不良反应类型并进行处置。（6）提醒并督促患者按时到定点医院进行复诊。

2.定点医院。患者到定点医院取药时，门诊医生要判断患者在上次取药至本次取药期间漏服药情况，并依据以上原则进行处理。若要更改服药管理方式，则需通知基层医疗机构。

（十）结案评估

当患者停止抗结核治疗（停止治疗时间不是指初始标准化疗疗程末，而是患者实际停止抗结核治疗时间，即只要患者本次疗程中仍在定点医院抗结核治疗，定点医院不能在病案中结案，基层医疗机构不能停止健康管理），定点医院要及时将停止治疗相关信息告知基层医疗机构和疾控机构，由基层医疗机构对患者进行结案评估，结案评估信息应与患者实际服药信息、服药记录卡记录信息一致。

1.基层医疗机构。（1）将患者转诊至定点医院进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解患者是否前去复诊；（2）从上级机构反馈信息中获得并记录患者停止治疗原因，并将停止治疗时间反馈定点医院；（3）对其全程服药管理情况进行评估，填写“肺结核患者入户访视服务记录表”结案评估部分，并与“肺结核患者第一次入户访视记录表”、“肺结核患者服药记录卡”一起归档，将归档资料复印件上报至定点医院。

2.定点医院。对患者转归情况进行综合判断，并将基层医疗机构报送的归档资料置于患者病案中留存。

（十一）跨区域患者管理。对于需要离开居住地但尚未完成疗程的患者，基层医疗机构及时告知辖区疾控机构，以实施跨区域管理，确保患者继续治疗并完成疗程。转入、转出患者管理要求参照“规范”和“指南”。

（十二）信息录入。患者纳入健康管理后，应将患者管理情况、服药信息和转归信息及时录入结核病专报系统，系统录入的信息应来自“肺结核患者第一次入户访视记录表”、“肺结核患者入户访视服务记录表”及“利福平敏感肺结核患者服药记录卡”或“利福平耐药肺结核患者服药记录卡”，确保结核病专报信息与患者实际治疗管理情况一致。

三、服务流程